电子病历护理文件书写规范.ppt

护理计划/疼痛评估频次编号项目内容频次评估时限1护理计划①入院/转入1次2小时内②手术前后1次当班③特殊检查、特殊治疗、安置导管1次当班④启停病危、病重、特/Ⅰ级护理等病情变化1次当班⑤转出／出院1次转出／出院前2疼痛评估①入院/转入1次2小时内②疼痛患者（病情稳定1次/日）1次/班当班③使用止痛药后/手术前1次当班④手术后/分娩后24小时内1次/班当班⑤肿瘤患者2次/周白班⑥转出／出院时1次转出／出院前第31页，共47页，星期日，2025年，2月5日跌倒坠床风险评估及防治编号项目频次护理计划健康教育计划备注1新入1次√（特Ⅰ）√2转入1次√（特Ⅰ）√续页3手术前1次√4手术后1次√（特Ⅰ）√5分娩后1次√（特Ⅰ）√续页6启停病危、病重各1次√（特Ⅰ）√续页7启停特级、Ⅰ护各1次√（特Ⅰ）√续页8病情变化1次√（特Ⅰ）√续页9评分＞45分1次/周√（特Ⅰ）√高危评估表第32页，共47页，星期日，2025年，2月5日导管管理风险评估及防治编号项目频次护理计划健康教育计划备注1新入1次√（特Ⅰ）√2转出1次续页3转入1次√（特Ⅰ）√续页4手术前1次√5手术后1次√（特Ⅰ）√6安置导道1次√（特Ⅰ）√续页7出院1次√续页8评分≥9分1次/周√（特Ⅰ）√高危评估表第33页，共47页，星期日，2025年，2月5日关于电子病历护理文件书写规范第1页，共47页，星期日，2025年，2月5日电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医院信息系统所生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录。基本要求第2页，共47页，星期日，2025年，2月5日基本要求1、电子护理文书录入应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。护理文书书写内容应当与其它病历资料有机结合，保持医疗文书与护理文书的一致性。2、电子病历录入应使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第3页，共47页，星期日，2025年，2月5日基本要求3、记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制，计量单位采用中华人民共和国法定的计量单位。4、操作人员设置相应权限；登录电子病历系统完成各项记录操作并予确认，操作人员对本人身份标识的使用负责。5、电子病历系统设置护理人员审查、修改的权限和时限。⑴实习/进修护士、规培/试用期护士记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并予电子签名确认。第4页，共47页，星期日，2025年，2月5日基本要求⑵进修护士应当由所在科室根据其胜任本专业工作的实际情况，提出申请，由护理部、科教科认定、登记备案，方有资质书写护理文书。⑶上级护士有审阅修改下级护士病历的责任，修改时电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。第5页，共47页，星期日，2025年，2月5日6、因抢救急危重患者，未能及时书写抢救记录，责任护士/值班护士应当在抢救结束6小时内及时据实补记，并注明补记时间。7、急诊护理记录：对收入急诊抢救患者以及留察期间患者，应当书写护理观察记录。基本要求第6页，共47页，星期日，2025年，2月5日体温单2、体温监测频次与绘制；3、脉搏监测频次与绘制；4、呼吸监测频次与绘制；5、呼吸栏以下项目的填写。1、体温单40-42度之间填写；第7页，共47页，星期日，2025年，2月5日体温单体温单40℃～42℃之间填写编号项目绘制备注1入院/转入时间红色时间系统自动生成，可以修改2手术/分娩红色手术天数：第2次/第1次，至14日急性传染病的患病日数3