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医疗仪器不良事件解析.docxVIP

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我院常见医疗仪器不良事件解析

仪器名称

仪器不良事件种类

待用状态

备注

心电监护仪

系统问题:血压、心率、监护仪血氧饱和度、心电导线无法测量;黑屏、蓝屏;开关机正常,时有自动关机现象出现;屏幕一片雪花,看不到数据、间歇性熄灭;突然死机;血氧监测探头不能正常传感到显示屏,监测数据不准确,数据误差大;无体征数据输出;血压监测功能障碍;血氧波形有失真现象,血氧偏低,没接病人就有血氧数据;使用时无脉搏氧饱和度波形和数值

皮肤反应:皮肤烫伤;电极片处出现皮疹

其他反应:压力泵连接管不能除下;监护仪袖带漏气;血压连接管硬化导致监测血压时胶管破裂

心电电极:1、皮肤反应:接触部位皮肤红肿、疼痛、瘙痒、皮疹、有水泡、有损伤;2、电极:中间钮机部分剥离;电极贴接触不良;用于心电监护仪的电极片经常接触不良,导致监护仪显示不了波形;3、其他:损坏监护导联线,影响数据读取;贴粘度不够;导联线质量差,储存卡经常有问题;

定位放置:监护仪放于易取放的位置,并定位放置,标识明显。

定人保管:有专人管理,所有护理人员均应具备识别主要报警的信息

定期检查:每班专人清点,开机检查保持性能良好呈待用状态。

定期进行仪器清洁消毒;

临床科室常用医疗器械

临床科室常用医疗器械

除颤仪

1、输出能量偏低;2、没有能量输出;3、充电时间太长;4、同步时间超差

1、定位放置:除颤仪放于易取放的位置,并定位放置,标识明显。

2、定人保管:有专人负责保管。

3、定期检查:每天专人清点记录,开机检查保持性能良好呈待用状态;使用后将电极板充分清洁,及时充电备用;

4、定期消毒

呼吸机

应用风险高:个性化治疗、参数设置、消毒与交叉感染等。

主要参数失准:如压力上限:不准或失灵,触发灵敏度;不准或误触发吸气压力水平:不平稳,不准确;气源缺失不报警;潮气量偏离设定值

定位放置:呼吸机定位放置,标识明显,不得随意挪动位置。

定人保管

定期检查:每天专人清点记录,开机检查保持性能良好呈待用状态;

定期进行仪器清洁消毒:对呼吸机外表面进行擦拭,定期清洁呼吸机过滤膜与呼吸机进气口过滤膜;

保持湿化瓶中蒸馏水在所需范围内;查看管路是否漏气;

输液泵

调速器失控,报警系统故障,自动停泵,漏液滴速不准确,加药口开关失灵频繁报警,不能正常工作,贮液球囊漏液,有异物,输液管有气体,机器不报警,气温过低致输液泵不能正常工作

定位放置:输液泵定位放置,标识明显,不得随意挪动位置。

2、定人保管

3、定期检查:每天专人清点记录,开机检查保持性能良好呈待用状态;

4、定期进行仪器清洁消毒

微量泵

显示工作状态,但并未工作,也不报警、输液倒退、突然停止工作;

1、定位放置:微量泵泵定位放置,标识明显,不得随意挪动位置。

2、定人保管

3、定期检查:每天专人清点记录,开机检查保持性能良好呈待用状态;

4、定期进行仪器清洁消毒

麻醉机

麻醉机内置呼吸回路漏气;单向活瓣关闭不全;CO2重复吸入引起高碳酸血症;挥发罐密闭不严引起漏气;呼气折叠囊不能伸展至顶;送气时折叠囊不能压缩或压缩范围不够;气道压力上、下限报警失灵;气道压力参数显示异常;麻醉呼吸机在使用过程中不工作;麻醉机废气清除系统堵塞;

定位放置:麻醉机机定位放置,标识明显,不得随意挪动位置。

定人保管

定期检查:每天专人清点记录,开机检查保持性能良好呈待用状态;

定期进行仪器清洁消毒:对麻醉机外表面进行擦拭,保证折叠囊完好,麻醉机管路无漏气;

血压计

水银:水银不足;水银柱不回位;水银泄露

患者反应:头晕、头痛;受测肢挤压致皮下出血

其他:充气球、血压计漏气;断裂;袖带松坏

洗胃机

洗胃机频繁报警,手冲键失控;吸取不到胃液、过滤瓶溢出洗胃水

定位放置:洗胃机放于易取放的位置,并定位放置,标识明显。

定人保管:有专人管理,所有护理人员均应具备识别主要报警的信息

定期检查:每班专人清点,开机检查保持性能良好呈待用状态。

定期进行仪器清洁消毒;

负压引流装置

引流过程中负压引流袋发生爆裂

超声雾化器

储药杯破裂、渗透

医用X线胶片处理装置

X光片显示发灰、发黑、影像不清

放射科常见医疗仪器

医用X线影像系统及成像器件

无法显影

X射线计算机断层摄影设

开机故障:出现伪影;检查结果错误;死机

X射线治疗设备

启动故障;显示屏显示异常;治疗中断;

暗盒不能正常识别

X射线诊断设备及高压发生装置

显示故障:X光片卡住;不能正常点片;吊塔钢丝绳断裂;探测器异常旋转;电机保险烧坏;底轮脱落

X射线手术影像设备

DR检查中断

超声诊断设备(含B超、彩超设备及其软件)

出现伪影;按键失灵;死机;显像不清晰;

图像及信号不稳定;探头损坏

B超室常见仪器

彩色超声成像设备及超声介入/腔内诊断设备

启动异常;死机;图像显示异常;升降控制系统故障

超声辅助材料

耦合剂漏液,导致过敏反应(红

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