肺结核患者健康管理服务规范.docx

肺结核患者健康管理服务规范

??一、服务对象

辖区内确诊的肺结核患者。

二、服务内容

1.筛查及推介转诊

基层医疗卫生机构在日常诊疗中，发现疑似肺结核患者时，应及时进行痰涂片检查。对于痰涂片阳性的患者，在24小时内将其转诊至当地结核病定点医疗机构。

对辖区内居民或患者家属进行肺结核可疑症状的健康教育，提高居民对肺结核的认知，鼓励出现咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血等症状的居民及时到基层医疗卫生机构就诊。基层医疗卫生机构接到可疑症状者后，要详细询问病史，进行初步体格检查，并填写双向转诊单，将其转诊至结核病定点医疗机构。

2.第一次入户随访

接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，基层医疗卫生机构应在72小时内访视患者。

了解患者病情、治疗方案、用药情况等，确定督导人员，告知患者及家属在治疗过程中的注意事项。

对患者居住环境进行评估，指导患者及家属采取必要的防护措施，如保持室内通风良好、注意个人卫生等。

对患者进行健康教育，包括肺结核的防治知识、合理饮食、规律作息等，提高患者的自我管理能力。

3.督导服药和随访管理

督导人员按照既定的治疗方案，监督患者按时服药。可采用面视下服药、家庭督导服药等方式。

对患者的服药情况进行记录，包括服药时间、剂量、漏服情况等。

随访管理：

初治患者在治疗满2、5、6个月时进行随访，复治患者在治疗满2、5、8个月时进行随访。随访内容包括询问患者症状改善情况、了解服药依从性、检查患者的身体状况、进行痰涂片检查等。

对于出现药物不良反应、病情加重等情况的患者，及时转诊至结核病定点医疗机构，并跟踪随访转诊结果。

4.健康体检

在患者治疗满12个月时，进行一次全面的健康体检。体检项目包括一般体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、胸部X线检查等。

评估患者的治疗效果，了解患者的康复情况。

根据体检结果，为患者提供相应的健康指导和建议。

三、服务流程

筛查及推介转诊流程

1.基层医疗卫生机构发现疑似肺结核患者

2.进行痰涂片检查

3.痰涂片阳性，24小时内转诊至结核病定点医疗机构

4.对可疑症状者进行健康教育，填写双向转诊单并转诊

第一次入户随访流程

1.接到通知单

2.72小时内访视患者

3.了解病情、治疗方案、用药情况等

4.确定督导人员，告知注意事项

5.评估居住环境，指导防护措施

6.进行健康教育

督导服药和随访管理流程

1.确定督导方式

2.监督患者按时服药，记录服药情况

3.按照规定时间进行随访

4.询问症状、了解依从性、检查身体状况、进行痰涂片检查

5.对出现问题的患者及时转诊并跟踪随访

健康体检流程

1.治疗满12个月

2.进行全面健康体检

3.评估治疗效果

4.提供健康指导和建议

四、服务要求

人员要求

1.承担肺结核患者健康管理服务的人员应为接受过结核病防治知识培训的医生或护士。

2.培训内容包括肺结核的诊断、治疗、管理等方面的知识和技能，以及沟通技巧、健康教育方法等。

服务设备及药品要求

1.基层医疗卫生机构应配备必要的服务设备，如听诊器、血压计、体温计等，用于患者的体格检查。

2.按照国家结核病防治规划要求，储备足够的抗结核药品，确保患者能够按时、足量获得治疗。

服务记录与档案管理

1.对肺结核患者的各项服务进行详细记录，包括筛查及推介转诊记录、入户随访记录、督导服药记录、随访管理记录、健康体检记录等。

2.建立肺结核患者健康管理档案，将所有记录资料及时归档，妥善保存。档案内容应包括患者的基本信息、诊断信息、治疗方案、服药记录、随访记录、体检报告等。

3.定期对档案进行整理和分析，以便及时了解患者的治疗情况和健康状况，为调整管理措施提供依据。

质量控制

1.上级结核病防治机构应定期对基层医疗卫生机构的肺结核患者健康管理服务进行督导检查，包括服务流程执行情况、服务记录完整性、患者管理效果等方面。

2.基层医疗卫生机构应定期对自身的服务工作进行自查自纠，发现问题及时整改。

3.通过对患者的治疗效果评估、满意度调查等方式，不断提高服务质量，确保肺结核患者能够得到规范、有效的健康管理服务。

五、考核指标

1.肺结核患者管理率=按照要求进行管理的肺结核患者人数/辖区内同期确诊的肺结核患者人数×100%。

2.规则服药率=按照规定剂量、规定时间规律服药的患者人数/同期应随访的患者人数×100%。

3.患者治愈率=完成规定疗程且痰涂片检查结果转阴的患者人数/同期接受治疗的患者人数×100%。

4.健康体检率=接受健康体检的患者人数/同期应进行健