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科室自查、分析、整改

期工作，分析问题，制定解决方案，并对医务人员进行培

训和考核。

在医院感染防控方面，我们加强了医务人员的培训和管理，

规范了手卫生、消毒灭菌等操作流程，定期对医疗设备进行消

毒和维护，加强了医院环境的清洁和消毒工作，确保了医院感

染的有效防控。

二、自查结果及整改措施

在本次自查中，我们发现了一些问题，主要包括：医疗文

件管理不规范、医疗废物处理不到位、手术室消毒不彻底、门

诊医疗器械管理不规范等。

针对这些问题，我们制定了相应的整改措施，包括：制定

医疗文件管理制度、加强医疗废物的分类和处理、加强手术室

消毒管理、规范门诊医疗器械的使用和管理等。

同时，我们明确了整改责任人，建立了整改台账，定期对

整改情况进行监督和检查，确保整改措施的有效实施。

三、结语

通过本次自查和整改，我们进一步加强了医疗质量和安全

管理工作，发现和解决了存在的问题，提高了医务人员的安全

意识和服务水平，为患者提供更加安全、高效、优质的医疗服

务。我们将继续保持警惕，不断完善和提升医疗质量和安全管

理水平，为人民群众的健康保驾护航。

首先，我们需要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各

级人员职责的培训。我们的医院已经进行了制度建设，汇编了

各种法律法规、制度及各级人员职责。我们要认真组织医务人

员研究相关法律法规、核心制度、人员职责，并在2016年3

月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，

成绩记入个人档案。同时，我们需要加强医务人员的质量管理

基本知识的研究，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范

意识。加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

其次，我们要加强质量查房和运行病历检查工作。这是提

高医疗质量的好措施，但要注重实效，不能流于形式。对查到

的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给

予惩戒。我们要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，

严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人

要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基研究的重要性，这

对提高医务人员的技术水平至关重要。

第三，我们要加强病案质量的管理。要进一步健全相关制

度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归

档和安全流转。

第四，我们要进一步加强医院感染的监控。要进一步在医

院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上

下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，

不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让

每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无

菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组

的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

最后，我们要进一步加强抗菌药物的使用管理。根据卫生

部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我

院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。

要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方

权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合

理使用抗菌药物。

扬，对存在问题的科室及个人进行指导和纠正。同时，医

务科还加强了对抗菌药物使用的监管，建立了抗菌药物使用管

理制度，推行抗菌药物临床应用评估制度，对不规范使用抗菌

药物的科室进行了督促和纠正。

经过全院的共同努力，我院在病历处方质量、三合理规范

执行情况和抗菌药物临床应用方面取得了明显的进步。病历书

写质量得到了有效提升，处方质量和抗生素使用得到了规范化。

但是，我们也清醒地认识到，这只是一个阶段性的成果，我们

仍需继续努力，不断完善工作，提高质量水平，为患者提供更

加优质的医疗服务。

___因在工作中表现突出，得到了一定的经济奖励。医务

处在8、9月份每个月下发了一个病历检查通报，对于整改不

到位的科室进行了批评，并限期整改并进行了一定的经济处罚。

通过三个月的整改，我院的病历质量有了明显的提高，达到了

持续改进的目的，甲级病历达到了%。医务科和药剂科一起对

全院的处方质量及抗生素使用情况进行了不定期的检查，并针

对存在的问题进行了针对性的检查。对于不合理使用抗生素和

处方质量不合要求的情况，进行了经济处罚，并与科室及个人

绩效挂勾。通过整改，目前我院的处方质量及抗生素合理使用

均有大幅度提高，全部达到了二级医院评审的质量标准