医院死亡免责协议书.docxVIP

甲方（医疗机构）：[医院名称]

乙方（患方）：[患者姓名]

鉴于甲方作为医疗机构，提供医疗服务，乙方作为患者接受甲方医疗服务，双方本着公平、自愿、诚实信用的原则，就乙方在甲方接受医疗服务过程中可能出现的死亡风险及责任问题，经充分协商，达成如下协议：

一、协议背景

1.乙方因疾病或其他原因，自愿到甲方医院接受治疗。

2.双方认识到，医疗行为存在一定风险，可能导致患者死亡。

3.为了明确双方在医疗服务过程中可能出现的死亡风险及责任问题，特订立本协议。

二、免责范围

1.乙方在甲方医院接受治疗过程中，因疾病本身原因导致的死亡，甲方不承担任何责任。

2.乙方在甲方医院接受治疗过程中，因医疗意外、医疗事故导致的死亡，甲方在符合《医疗事故处理条例》及相关法律法规的前提下，不承担赔偿责任。

3.乙方在甲方医院接受治疗过程中，因自身原因（如不遵守医嘱、隐瞒病情等）导致的死亡，甲方不承担任何责任。

三、双方权利义务

1.甲方权利：

（1）对乙方进行必要的检查、诊断、治疗；

（2）在必要时，根据病情变化调整治疗方案；

（3）对乙方进行健康教育，提高乙方自我保健意识。

2.甲方义务：

（1）为乙方提供安全、有效的医疗服务；

（2）尊重乙方的人格尊严，保护乙方隐私；

（3）按照规定保存病历资料，为乙方提供方便。

3.乙方权利：

（1）要求甲方提供医疗服务；

（2）了解自己的病情、治疗方案及预后；

（3）对甲方提供的医疗服务提出意见和建议。

4.乙方义务：

（1）如实向甲方提供自己的病情和病史；

（2）遵守医嘱，积极配合治疗；

（3）按时缴纳医疗费用。

四、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决。

2.协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

五、协议生效及终止

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.协议有效期为[具体时间]，协议期满后，如双方无异议，可续签本协议。

3.任何一方提前终止本协议，应提前[具体时间]通知对方，并承担相应的责任。

六、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。

甲方（医疗机构）：[医院名称]

乙方（患方）：[患者姓名]

签字（或盖章）：________________________

签字（或盖章）：________________________

日期：____年____月____日