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美国外科感染学会2024必威体育精装版修订指南：腹腔内感染诊治管理

??摘要：本文详细介绍了美国外科感染学会2024年必威体育精装版修订的腹腔内感染诊治管理指南。指南涵盖了腹腔内感染的定义、分类、诊断方法、治疗原则等方面内容，旨在为临床医生提供全面、科学、实用的诊治指导，以提高腹腔内感染的诊治水平，改善患者预后。

一、引言

腹腔内感染是临床上常见且复杂的疾病，可由多种原因引起，严重影响患者的健康和生命质量。美国外科感染学会定期更新相关指南，以适应临床实践的发展和研究的进步。2024年的必威体育精装版修订指南在既往基础上进行了优化和完善，对腹腔内感染的诊治管理具有重要的指导意义。

二、腹腔内感染的定义与分类

（一）定义

腹腔内感染是指发生在腹腔内的感染性疾病，包括腹膜炎、腹腔脓肿等。通常由肠道细菌移位、腹部手术污染、外伤等因素引发。

（二）分类

1.原发性腹膜炎

致病菌多为肺炎链球菌、A组β溶血性链球菌等，常见于儿童、肝硬化腹水患者等免疫力低下人群。细菌通过血行播散、淋巴途径或经肠壁直接扩散进入腹腔。

2.继发性腹膜炎

最为常见，常继发于腹腔内脏器穿孔、破裂、炎症等。常见致病菌为肠道内的革兰阴性杆菌和厌氧菌，如大肠杆菌、脆弱拟杆菌等。

3.腹腔脓肿

可分为膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿等。多因腹膜炎治疗不彻底，脓液在腹腔内积聚形成包裹性脓肿。

三、诊断

（一）临床表现

1.症状

患者常出现腹痛，可为持续性剧痛，疼痛部位多与病变部位相关。伴有恶心、呕吐、发热等全身症状。严重时可出现感染性休克表现，如血压下降、心率加快、神志改变等。

2.体征

腹部压痛、反跳痛、肌紧张是腹膜炎的典型体征，称为腹膜刺激征。可伴有腹胀、肠鸣音减弱或消失。腹腔脓肿形成时，可在相应部位触及肿块，伴有局部压痛。

（二）实验室检查

1.血常规

白细胞计数及中性粒细胞比例通常升高，反映机体的炎症反应。

2.C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）

CRP和PCT水平可升高，其动态变化有助于评估感染的严重程度及治疗效果。

3.血培养

对于怀疑有败血症的患者，血培养可明确病原菌，指导抗生素的选择。但阳性率相对较低。

4.腹水检查（如有腹水）

腹水外观可呈浑浊、脓性等。腹水常规检查可见白细胞计数增多，以中性粒细胞为主。腹水生化检查可了解蛋白含量等情况。腹水培养有助于明确病原菌，对诊断和治疗有重要意义。

（三）影像学检查

1.腹部X线

可发现膈下游离气体，提示胃肠道穿孔。还可观察有无肠麻痹等表现，表现为肠管扩张、积气积液等。

2.腹部超声

对腹腔内有无积液、脓肿形成等有较好的诊断价值。可清晰显示脓肿的位置、大小、形态等，有助于引导穿刺引流。

3.腹部CT

是诊断腹腔内感染的重要影像学方法，能更准确地显示腹腔内病变的部位、范围及与周围组织器官的关系。对于判断有无肠壁增厚、脓肿形成及鉴别诊断具有重要意义。

四、治疗原则

（一）抗感染治疗

1.初始经验性治疗

应覆盖常见的肠道革兰阴性杆菌和厌氧菌。可选用β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林/他唑巴坦）、碳青霉烯类（如美罗培南）等联合甲硝唑。对于病情较轻、感染局限的患者，也可选用第二代头孢菌素联合甲硝唑。

2.根据病原菌调整治疗

一旦病原菌明确，应根据药敏结果调整抗生素。例如，若为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，可选用万古霉素；若为产超广谱β内酰胺酶（ESBL）的革兰阴性杆菌感染，可选用碳青霉烯类或含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂联合氨基糖苷类等。

3.抗生素使用疗程

一般为57天，对于复杂腹腔内感染或有脓肿形成的患者，疗程可能延长至1014天。应根据患者的临床症状、体征及炎症指标的变化等综合判断是否停药。

（二）手术治疗

1.手术适应证

对于原发性腹膜炎，一般采用非手术治疗，如病情加重或诊断不明确可考虑剖腹探查。继发性腹膜炎患者，若存在以下情况应尽早手术：

经积极抗感染治疗后病情无改善甚至恶化。

腹腔内有大量积液、积脓，伴有严重的全身中毒症状。

怀疑有胃肠道穿孔、绞窄性肠梗阻等严重病变。

腹腔脓肿形成后，如经皮穿刺引流失败或脓肿较大、位置较深等，也需考虑手术切开引流。

2.手术方式

包括剖腹探查术、脓肿切开引流术等。剖腹探查术应彻底清除腹腔内的感染源，如切除坏死组织、修补穿孔脏器等。脓肿切开引流术要选择合适的切口，充分引流脓液，放置引流管以保持引流通畅。

（三）支持治疗

1.液体复苏

对于存在感染性休克的患者，应迅速进行液体复苏，纠正休克状态。一般先快速输注晶体液（如生理盐水、乳酸林格液），必要时输注胶体液（如白蛋白、羟乙基淀粉）