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医疗广告审查证明.docVIP

医疗广告审查证明.doc

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    附件2：申请受理号

    医疗广告审查证明

    医疗机构

    第一名称

    《医疗机构执业

    许可证》登记号

    法定代表人

    （主要负责人）

    身份证号

    医疗机构地址

    所有制形式

    机构类别

    诊疗科目

    床位数

    接诊时间

    联系电话

    邮编

    发布媒体类别

    □影视□广播□报纸

    □期刊□户外□印刷品

    R网络□其他

    广告类别（影视、声音）

    经办人员意见

    年月日

    本审查证明有效期：壹年（自年月日起，至年月止）

    医疗广告审查证明文号：（）医广【】第号

    注：本审查证明原价须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。

    （注意事项背面）

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