附件2 -3 江苏省住院医师规范化培训临床技能考核评分表.docx

附件2-3江苏省住院医师规范化培训临床技能考核评分表

??一、考核概述

江苏省住院医师规范化培训（西医）临床技能考核旨在全面、客观、准确地评估住院医师在临床工作中的技能水平，确保其具备独立、规范地开展临床医疗工作的能力。本评分表依据临床实践中的关键技能点，制定了详细的考核标准和评分细则，以保证考核的科学性和公正性。

二、考核项目及评分标准

病史采集（20分）

1.一般项目（2分）

准确记录患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、籍贯、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等信息，得12分。信息不全酌情扣分。

2.主诉（3分）

简明扼要，能准确概括主要症状或体征及持续时间，得23分。表述不清酌情扣分。

3.现病史（10分）

起病情况与患病时间：清晰描述起病缓急、患病的具体时间，得1分。

主要症状的特点：详细描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素等，得3分。描述不完整酌情扣分。

病因与诱因：询问可能的病因及诱发因素，得1分。

病情的发展与演变：了解病情的变化过程，得2分。

伴随症状：全面询问伴随症状，得2分。遗漏重要伴随症状酌情扣分。

诊治经过：询问患者之前的诊疗情况，得1分。

4.既往史（2分）

准确询问既往健康状况，包括曾患疾病、手术史、外伤史、输血史、过敏史等，得12分。信息不准确酌情扣分。

5.个人史、家族史（1分）

询问个人生活习惯、职业暴露史、家族遗传病史等，得01分。有遗漏酌情扣分。

体格检查（25分）

1.基本检查方法（5分）

视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊方法正确，动作规范，得45分。方法不正确或动作不规范酌情扣分。

2.一般检查（5分）

生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）测量准确，得1分。

发育、营养、意识状态、面容、体位、姿势、步态等检查全面，得2分。检查不完整酌情扣分。

皮肤、浅表淋巴结检查仔细，得2分。遗漏重要部位酌情扣分。

3.头颈部检查（3分）

头部：头颅外形、眼、耳、鼻、口、咽等检查全面，得1.5分。检查不完整酌情扣分。

颈部：甲状腺、气管检查正确，得1.5分。检查方法错误酌情扣分。

4.胸部检查（7分）

视诊：胸廓形态、呼吸运动等观察准确，得1分。

触诊：胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感检查正确，得2分。检查方法错误或未检查全面酌情扣分。

叩诊：肺界叩诊、肺下界移动度叩诊准确，得2分。叩诊手法不正确或结果不准确酌情扣分。

听诊：呼吸音、啰音、语音共振等听诊准确，得2分。听诊部位错误或未听到关键体征酌情扣分。

5.腹部检查（5分）

视诊：腹部外形、胃肠型及蠕动波、腹壁静脉等观察准确，得1分。

触诊：肝脏、脾脏、胆囊、肾脏触诊及压痛、反跳痛检查正确，得2分。触诊手法不正确或未检查全面酌情扣分。

叩诊：肝浊音界、移动性浊音叩诊准确，得1分。叩诊结果不准确酌情扣分。

听诊：肠鸣音听诊准确，得1分。未听到肠鸣音或听诊时间不足酌情扣分。

6.神经反射检查（2分）

浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）和深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射）检查正确，得12分。检查方法错误或未检查全面酌情扣分。

辅助检查结果判读（15分）

1.实验室检查（7分）

血常规、尿常规、生化检查等常见实验室检查报告能正确判读主要指标的意义，得47分。判读错误或不完整酌情扣分。

2.心电图检查（4分）

能正确识别正常心电图，判断常见心律失常（如窦性心律失常、早搏、房颤等）及心肌缺血、心肌梗死等异常心电图表现，得24分。判断错误酌情扣分。

3.影像学检查（4分）

胸部X线、腹部超声、CT等影像学检查能初步分析影像表现，判断可能的病变，得24分。分析错误或未抓住关键影像特征酌情扣分。

病例分析（20分）

1.诊断（8分）

诊断正确，主次诊断分明，得68分。诊断错误不得分，诊断不完整酌情扣分。

2.诊断依据（6分）

能准确提炼病史、体格检查及辅助检查中的关键信息作为诊断依据，得46分。依据不充分酌情扣分。

3.鉴别诊断（4分）

列出主要鉴别诊断疾病，分析鉴别要点合理，得24分。未进行鉴别诊断或鉴别要点错误酌情扣分。

4.治疗原则（2分）

提出合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等原则，得12分。治疗原则错误酌情扣分。

操作技能（20分）

1.换药（5分）

操作前准备充分，得1分。

换药步骤正确，动作轻柔，无菌观念强，得3分。步骤错误或无菌操作不规范酌情扣分。

换药后伤口处理妥善，得1分。

2.心肺复苏（5分）

操作步骤正确，按压