甲评审反馈问题整改方案.docx

甲评审反馈问题整改方案

??一、引言

二甲评审是对医院综合实力和医疗质量的全面检验，评审反馈中指出的问题为医院改进和提升提供了明确方向。为切实落实问题整改，提高医疗服务质量，特制定本整改方案。

二、整改目标

通过对二甲评审反馈问题的全面整改，确保医院各项工作符合二级甲等医院标准要求，进一步提升医疗质量、优化服务流程、加强医院管理，实现医院可持续发展，为患者提供更加优质、高效、安全的医疗服务。具体目标如下：

1.完善医院管理制度和流程，确保各项工作有章可循、规范有序。

2.加强医疗质量管理，提高医疗核心制度执行力度，降低医疗差错和事故发生率。

3.提升护理服务水平，加强护理团队建设，确保护理质量安全。

4.优化医院服务流程，改善患者就医体验，提高患者满意度。

5.强化医院信息化建设，提高信息系统的应用效率和管理水平。

三、整改原则

1.问题导向原则：针对二甲评审反馈的具体问题，深入分析原因，制定切实可行的整改措施，确保问题得到有效解决。

2.全面整改原则：对评审反馈的所有问题进行全面梳理，明确责任部门和整改时限，做到不留死角、全面整改。

3.持续改进原则：将整改工作与医院日常管理相结合，建立长效机制，持续优化工作流程和质量控制体系，不断提升医院整体水平。

4.全员参与原则：整改工作涉及医院各个部门和全体员工，要充分调动广大员工的积极性和主动性，形成全员参与、共同推进的良好局面。

四、整改内容及措施

（一）医院管理

1.制度建设与落实

问题：部分医院管理制度陈旧，部分制度未严格执行。

整改措施：

对现有医院管理制度进行全面梳理，结合国家法律法规和行业标准，修订完善各项制度，确保制度的科学性、合理性和有效性。明确制度修订的责任部门和时间节点，于[具体时间]前完成修订工作。

加强制度培训与宣传，通过组织专题培训、发放宣传手册、医院内部网站公示等方式，确保全体员工熟悉制度内容。建立制度执行监督检查机制，定期对制度执行情况进行检查，对违反制度的行为进行严肃处理。

2.组织架构与职责分工

问题：部分科室职责不清，存在工作推诿现象。

整改措施：

进一步明确医院各科室的职责和工作范围，绘制科室职责流程图，确保职责清晰、分工明确。加强科室之间的沟通协调，建立定期协调会议制度，及时解决工作中出现的问题。

完善医院内部考核机制，将科室职责履行情况纳入考核指标体系，对职责履行不到位的科室进行督促整改，对工作推诿、造成不良影响的科室和个人进行问责。

（二）医疗质量

1.医疗核心制度执行

问题：病历书写质量有待提高，部分医嘱执行不及时，三级查房制度落实不到位。

整改措施：

加强病历书写规范培训，组织专题讲座和病历书写示范点评，定期开展病历质量检查与反馈，对存在问题的病历进行跟踪整改。明确病历书写的审核责任，加强对病历质量的全程监控，确保病历书写及时、准确、完整。

建立医嘱执行提醒机制，利用信息化系统对医嘱执行情况进行实时监控，对未按时执行的医嘱进行提醒和警示。加强医护人员培训，提高对医嘱执行重要性的认识，严格按照医嘱执行流程操作。

强化三级查房制度落实，明确各级医师查房职责和要求，制定详细的查房规范和流程。加强对查房情况的检查和考核，定期对查房记录进行抽查，确保三级查房制度落到实处。

2.医疗安全管理

问题：医疗风险评估机制不完善，部分科室医疗设备维护不到位。

整改措施：

建立健全医疗风险评估机制，制定医疗风险评估标准和流程，定期对高风险科室、高风险环节进行评估。加强医疗风险预警和处置，及时发现并化解潜在的医疗风险。

加强医疗设备管理，完善设备维护保养制度，明确设备维护责任人和维护周期。定期对设备进行巡检和维护，确保设备正常运行。建立设备故障应急预案，提高应对设备突发故障的能力。

（三）护理质量

1.护理管理制度与流程

问题：护理质量管理制度不够细化，护理操作流程执行不严格。

整改措施：

细化护理质量管理制度，制定各项护理质量考核标准和评分细则，明确质量控制关键点和质量缺陷判定标准。加强护理质量监控，定期对护理质量进行检查和评估，及时发现问题并进行整改。

加强护理操作流程培训，通过现场演示、操作视频、模拟演练等方式，确保护士熟练掌握各项护理操作流程。建立护理操作流程考核机制，对护士操作流程执行情况进行定期考核，考核结果与绩效挂钩。

2.护理人员培训与发展

问题：护理人员分层培训体系不完善，护士职业发展规划不明确。

整改措施：

完善护理人员分层培训体系，根据护士层级和岗位需求，制定个性化的培训计划。加强培训师资队伍建设，选拔经验丰富、业务能力强的护士担任培训讲师。定期组