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护理不良事件
防控课件
汇报人：xx
目录
不良事件概述预防措施
监测与报告案例分析
培训与教育政策与法规
不良事件概述
定义与分类
不良事件的定义
不良事件指在护理过程中发生的，导致患者
伤害的事件，包括可预防和不可预防的事件。
01按严重程度分类
不良事件根据对患者的影响程度分为轻微、
中度和重度，不同级别采取不同的应对措施。
按发生原因分类02
根据事件发生的原因，不良事件可分为技术
性错误、沟通失误、系统缺陷等类别。
03
发生原因分析
例如，医院信息系统设计缺陷或工作流程不合理，
系统性因素
可能导致药物错误配发。
护士或医生的疏忽、疲劳或知识技能不足，可能造
人为失误
成患者护理不当。
医疗团队成员间沟通不充分，如交接班信息遗漏，
沟通不畅
可能引发不良事件。
医疗设备维护不当或故障，如呼吸机、监护仪的异
设备故障
常，可能直接威胁患者安全。
影响与后果
患者健康损害医疗资源浪费医疗质量信任危机法律责任与赔偿
不良事件可能导致患者病情发生不良事件后，需额外医频繁的不良事件会损害医疗医疗机构可能因不良事件面
加重，甚至出现永久性伤害疗资源进行处理，增加了医机构的声誉，降低患者对医临法律责任，需支付巨额赔
或死亡。疗系统的经济负担。疗服务的信任度。偿金，影响财务状况。
预防措施
风险评估方法
识别潜在风险评估风险发生的可能性制定风险应对策略
通过检查和患者访谈，识别护理对已识别的风险进行评估，确定根据风险评估结果，制定相应的
过程中可能出现的风险点，如跌其发生的概率，以便优先处理高预防措施和应对策略，如使用防
倒、压疮等。风险事件。跌倒设备、定期翻身等。
安全文化建设
强化安全意识
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