肾癌的诊断及治疗.ppt

头部CT、MRI扫描：有头痛或相应神经系统症状者腹部MRI扫描：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓者第23页，共63页，星期日，2025年，2月5日5、不推荐的检查项目穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限不推荐作为常规检查项目，但特定病例可考虑使用。不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿刺检查。对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以（1-3月）随诊检查或行保留肾单位手术。对不能手术治疗的晚期肾癌需化疗或其他治疗（如消融）的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检。需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影。第24页，共63页，星期日，2025年，2月5日不推荐穿刺活检作为常规检查的依据主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率）在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题：假阴性率高达15%假阳性率2.5%针吸活检的并发症发生率＜5%，包括出血、感染、动静脉漏、气胸穿刺道种植率＜0.01%针吸活检死亡率＜0.031%影像学检查准确率高达95％以上Campbell’sUrology.8thed.WBSaundersCompany:Philadelphia,PA,2002第25页，共63页，星期日，2025年，2月5日右肾下极可见中强回声结节，边界清，血流丰富。（血流指数0.8)第26页，共63页，星期日，2025年，2月5日右肾上极可见一圆形高回声结节病理:右肾透明-颗粒细胞癌第27页，共63页，星期日，2025年，2月5日平扫表现为密度不均的低密度软组织肿块影，可突向肾外，少数为高密度。增强显示病变不均匀强化，中心坏死区显示不强化而显示密度更低。同时可以观察肾静脉或下腔静脉内有无瘤栓存在。第28页，共63页，星期日，2025年，2月5日肾细胞癌左肾下极癌第29页，共63页，星期日，2025年，2月5日肾细胞癌右肾癌第30页，共63页，星期日，2025年，2月5日肾细胞癌右肾癌第31页，共63页，星期日，2025年，2月5日五、治疗综合影像学检查评价临床分期（cTNM），根据cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期（pTNM）评价，如两者有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案局限性肾癌（临床分期I~II期）的治疗局部进展性肾癌（临床分期III期）的治疗转移性肾癌（临床分期IV期）的治疗第32页，共63页，星期日，2025年，2月5日（一）局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。行根治性肾切除时，不推荐行区域性或扩大淋巴结清除术。包括根治性肾切除术、保留肾单位手术、腹腔镜手术、微创手术、肾动脉栓塞术。术后辅助化疗。第33页，共63页，星期日，2025年，2月5日1、根治性肾切除术根治性肾切除术，是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法。经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管。现代观点认为：如临床分期为I或II期，肿瘤位于肾中下部，肿瘤8cm、术前CT显示肾上腺正常，可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术。如术中发现同侧肾上腺异常，应切除同侧肾上腺。可选择开放性手术或腹腔镜手术。开放性手术可选择经腹或经腰部入路，没有证据表明那种手术入路更具优势。根治性肾切除术死亡率约2％，局部复发率1－2％。第34页，共63页，星期日，2025年，2月5日2、保留肾单位手术（nephronsparingsurgery,NSS）NSS适应症：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾。NSS相对适应症：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎、其他可能导致肾功能恶化的疾病。（如高血压，糖尿病肾动脉狭窄等）NSS适应症和相对适应症对肿瘤大小没有具体限定。NSS可选择适应症：对侧肾功能正常，临床分期T1a（肿瘤=4cm),肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌者，可选择实施NSS。（T1b,肿瘤4~7cm者也可选择实施NSS）第35页，共63页，星期日，2025年，2月5日保留肾单位手术（nephronsparingsurgery,NSS）推荐按各种适应症选择实施NSS,其疗效等同于根治性肾切除。NSS肾切除范围应距肿瘤边缘0.5-1.0cm,只要能完整切除肿瘤，边缘的厚度不影响肿瘤复发率，不推荐选择肿瘤