饱胃患者围术期的气道管理 (1).pptx

饱胃患者围术期的气道管理

饱胃患者气管插管方式的选择如果术前评估饱胃患者属于已预料困难气道，那么选择清醒插管是毫无疑问的；如果饱胃患者不属于困难气道，那么清醒插管和快速顺序诱导插管，两者都可选择。既然预防误吸是饱胃患者气道管理的终极目标，那么我们就从误吸的分类、发生率、生理机制、危险因素出发，分析如何选择。

饱胃患者气管插管方式的选择1、误吸的分类误吸是指口咽或胃内容物进入喉部或呼吸道。误吸的后果非常严重，当异物误吸至主气道时可能会发生急性呼吸道梗阻，若异物阻塞支气管，会造成肺不张和肺炎；误吸固态物质可造成机械阻塞，成为气道异物，根据固态物质的性质、量和阻塞部位不同，患者发生低氧或窒息；误吸胃内酸性物质，导致吸入性肺炎，进展为低氧血症，严重者可造成死亡；当少量高酸性胃液（PH＜2.5）进入肺内，可引起急性吸入性肺水肿，呈现急性哮喘样发作，明显发绀，甚至造成死亡，这就是Mendelson综合征（表）。

饱胃患者气管插管方式的选择

饱胃患者气管插管方式的选择

饱胃患者气管插管方式的选择

饱胃患者气管插管方式的选择2、误吸的发生率误吸发生率在1/900～1/4,000不等，约32.9%的误吸发生在气管插管时，35.9%发生在拔管时，所以麻醉科医生既要重视气管插管，也要重视拔管，如果患者接受胃切除手术，胃内容物不复存在，那么拔管时不会发生误吸，其余手术后，拔管过程中胃内容物同样容易反流误吸。NAP4相关调查发现，发生致命性误吸的概率大约1/350,000，麻醉造成的死亡发生率很低，50%的麻醉死亡的原因是反流误吸，17%的麻醉死亡原因包括气道原因造成的死亡、脑损伤等不良事件。

饱胃患者气管插管方式的选择3、误吸的生理机制预防误吸首先要了解胃内容物误吸的生理机制。误吸是指口咽或者胃内容物进入喉部或者呼吸道。如果胃内容物仅反流，没进入肺内，用吸痰管吸掉即可，造成的后果并不严重；一旦胃内容物进入肺部，那可能就有致命的风险。

饱胃患者气管插管方式的选择误吸生理机制的三个重要环节是食道下括约肌、食道上括约肌和保护性气道反应。食道上括约肌和食道下括约肌存在一定压力，若胃内压力没有超过这个数值，可有效阻止胃内容物反流入食管。保护性气道反应是指有反流物涌入会厌时，会厌反射性地将气道盖住，避免发生误吸。大部分人存在保护性气道反应，误吸发生率很低，如果反流物量很大，超过了保护性气道反应限度则将导致误吸；或者清醒插管时为保证插管顺利会使用局麻药或神经阻滞消除了保护性气道反应，则容易产生误吸。基于以上分析，我们可以得知，饱胃患者选择快速顺序诱导插管，可有效预防误吸。

饱胃患者气管插管方式的选择4、误吸的危险因素误吸的危险因素包括患者因素、手术因素、麻醉因素、器械因素四方面。患者因素有急诊手术、禁食时间不足和肠道梗阻等原因造成的饱胃；系统性疾病则包括糖尿病和慢性肾病、外伤、应用阿片类药物、颅内压增高、曾行上消化道手术和怀孕等原因造成的胃排空延迟；食道疾病、曾行胃食道手术、病态肥胖症等也是误吸的高危因素。手术因素包括上消化道手术、截石位或者头低位手术、腔镜手术和胆囊手术。麻醉因素包括浅麻醉、声门上气道手术、正压通气、手术时长＞2小时和困难气道。器械因素中提及最多者是应用没有胃管的第一代喉罩进行气道管理。

快速顺序诱导琥珀胆碱的选择与否1、禁食时间图1中展示了不同种类食物的禁食时间，但是此规定的禁食时间只适用于没有胃肠动力障碍的患者或患儿，针对上文提到存在增加误吸风险的患者而言，不能依照规定的禁食时间计算。

快速顺序诱导琥珀胆碱的选择与否无法确定禁食时间是否足够，麻醉科医生可以使用超声进行胃内容量评估。胃窦部横截面积（CSA）可定量评估胃内容物，但仅限于评估清凉液体而非固体。HusniAlakkad等人于2015年发表在CanJAnaesth的临床研究共纳入40例接受择期手术的患者，术前所有患者进行标准的胃部超声检测，其中27例患者改变了原有的麻醉方案，这就提示了术前胃超声检查可以降低误吸风险；

快速顺序诱导琥珀胆碱的选择与否Sanbry等人于2019年发表在ActaAnaesthesiolScand的临床研究共纳入25例糖尿病病史超过六年的手术患者和25例无糖尿病病史的手术患者，对比胃部超声检测结果，8小时禁食后，超声显示糖尿病患者胃残余量远远大于非糖尿病患者，且误吸风险增加。

快速顺序诱导琥珀胆碱的选择与否2、减少误吸的策略减少误吸的策略包括以下内容：①减少胃内容物：术前禁食、符合禁食时间、胃内容物吸引、增加胃动力药；②避免全身麻醉和区域阻滞；③减少胃内容物PH值：应用抗酸药、H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂；

快速顺序诱导琥珀胆碱的选择与否④使用气管插管或二代喉罩进行气道保护：通常各种类型喉罩都可使用，常规选择二代喉罩，因为二代喉罩可放置胃管，效果优于