2025年住院病历书写质量评估标准.doc

住院病历書写质量评估原则

缺陷内容

扣分原则

病案首页

10分

醫疗信息未填写(指空白首页)

單项否决

传染病漏报

單项否决

血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書写錯误

單项否决

重要诊断选择錯误

3

無科主任、主（副主）任醫師签字

2

醫院感染未填

2

药物過敏未填写

2

不规范書写(指書写有欠缺、缺项、漏项)

1/项

入院记录

20分

無入院记录（由实习醫師替代住院醫師書写入院记录视為無入院记录）

單项否决

入院记录未在24小時内完毕

單项否决

無主诉

3

主诉描述有缺陷

2

無現病史

4

現病史描述有缺陷

3

主诉与現病史不符

2

無既往史/家族史/個人史

1/项

無体格检查

4

体格检查记录有缺陷，遗漏標志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征

3

無辅助检查记录

2

無专科检查

3

专科查体记录有缺陷

2

無初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断書写有缺陷

2

缺住院醫師、主治醫師签字和确诊曰期

3

不规范書写(指書写有欠缺、缺项、漏项)

1/项

病程记录

50分

初次病程未在患者入院後8小時内完毕

單项否决

初次病程记录中無病例特點、诊断根据、鉴别诊断和诊断计划之一者

單项否决

患者入院48小時内無主治醫師初次查房记录、72小時内無副主任以上职称醫師查房记录

單项否决

醫師在交接班後24小時内未完毕交接班记录或無交接班记录

單项否决

24小時内未完毕转出、转入记录或無转出、转入记录

單项否决

對危重症者不按规定期间记录病程

單项否决

疑难或危重病例無科主任或主（副主）任醫師查房记录

單项否决

急救记录中無参与者的姓名及上级醫師意見

單项否决

無特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意書或無患者/家眷、醫師签字

單项否决

中等以上手术無术前讨论记录

單项否决

新開展的手术及大型手术無科主任或授权的上级醫師签名确认

單项否决

無麻醉记录

單项否决

手术记录未在术後24小時内完毕

單项否决

無手术记录

單项否决

植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中

單项否决

無死亡急救记录

單项否决

急救记录未在急救後6小時内完毕

單项否决

缺死者家眷同意尸检的意見及签字记录

單项否决

對病情稳定的患者未按规定期间记录病程

3

無阶段小結

3

缺陷内容

扣分原则

治疗或检查不妥

3

病情变化時無分析、判断、处理及成果

3

检查成果异常無分析，判断，处理的记录

2

重要治疗未做记录或记录有缺陷

2

未對治疗中变化的药物、治疗方式進行阐明

2

無上级醫師常规查房记录

3

上级醫師查房無重點内容或未体現教學意识

2

無會诊记录單或會诊记录有部分项目未填写（空白）

2

自動出院或放弃治疗無患者/家眷签字

5

操作無记录

5

無术前小結记录

5

無手术前、後麻醉醫師查看患者的病程记录

5

手术记录内容有明显缺陷

3

無术後初次病程记录

5

無手术前术者查看患者的病程记录

5

术後三天内無上级醫師或术者查房记录

3

术後三天内無持续病程记录

3

缺出院前一天记录

2

缺出院前上级醫師同意出院的记录

2

不规范書写(指書写有欠缺、缺项、漏项)

1/项

出院记录

10分

缺出院（死亡）记录或未准時完毕出院（死亡）记录

單项否决

無死亡讨论记录

單项否决

产科無新生儿出院记录，無新生儿脚印及性别前後不符

單项否决

出院记录無重要诊断通過的内容

4

無治疗效果及病情转归内容

2

無出院醫嘱

2

死亡记录中死亡時间不详细或与醫嘱、体温單時间不符

2

死亡记录中未写明死亡原因

2

不规范書写(指書写有欠缺、缺项、漏项)

1/项

辅助检查及

醫嘱5分

缺住院期间對诊断、治疗有重要价值的辅助检查汇报

單项否决

醫嘱（护理级别）与病情不符

2

检查汇报單与醫嘱或病程不吻合者

2

不规范書写(指書写有欠缺、缺项、漏项及無必要的標识等)

1/项

書写基本规定

5分

病历中摹仿或替他人签名

單项否决

缺乏护理记录或整页病历记录，导致病案不完整

單项否决

涂改/伪造/拷贝病历导致原则錯误/计算机打印的病历無書写者的手工签名

單项否决

病历不整洁（严重污迹、页面破损）

2

字迹潦草、不易识别

3

未按规定使用藍黑墨水書写

2

不规范書写

1/项

《住院病历書写质量评估原则》阐明

在中华醫院管理學會病案专业委员會的主持下，邀請了多种學科的专家（包括临床醫學专家、醫院管理专家、病案信息管理专家、醫學记录专家及计算机管理专家）的共同参与，历經数年的实践、交流、沟通和探讨，编写了《住院病案書写质量评估原则》（如下简称《评估原则》）在编写過程中，广泛征求了全国各地、不一样等级醫院的病历書写质量监控醫師的意見，并做了多次的补充和修改，使本《评估原则》具有一定的科學性、代表性和权