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脑血管后遗症病历模板
患者姓名:***
性别:***
年龄:***
住院号:***
主诉:右侧肢体无力、语言不清。
现病史:患者于***年***月***日晚上11时突然出现右侧肢体无
力、话语不清,被家人立即送至当地医院,CT检查提示左侧脑梗死。
患者在当地医院接受了支持治疗并在***日转诊至我院继续治疗。
入院查体:神志清醒,语言纷乱,口角歪斜,右侧肢体肌张力降
低,肢体活动度减弱。
辅助检查:
1.头颅CT检查:显示左侧中动脉脑梗死;
2.脑血管造影:显示左侧中动脉分支近端完全闭塞,侧支循环血管形
成较好;
3.血常规、生化、凝血功能、血气分析等一般检查结果均无明显异常。
诊断:左侧中动脉分支脑梗死后遗症,失语症,右侧偏瘫。
治疗过程:入院后,给予脑保护治疗及促进恢复神经功能的药物
支持治疗,并进行康复治疗。在医生和护士的精心治疗下,患者的症
状逐渐改善,目前能够自主活动,右侧肢体肌力稍有恢复,语言能力
逐渐恢复,但仍存在不同程度的失语和右侧偏瘫症状。
出院建议:患者出院后需继续进行有关康复治疗,如物理治疗、
语言恢复训练等,同时需要控制好相关病史,积极预防脑卒中等疾病
的再次发生,定期复诊检查。
以上为患者的详细病历记录,希望有助于您的了解。
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