《慢性乙肝防治指南》课件 .pptVIP

*************************************32.特殊人群管理：肝移植患者1移植前评估评估HBVDNA水平、HBeAg状态、既往抗病毒治疗史、耐药情况。肝移植前应积极抗病毒治疗，理想目标是使HBVDNA检测不到，以降低术后复发风险。2移植后预防未经预防，HBV相关肝病患者肝移植后几乎100%会出现HBV再感染，导致快速进展性肝炎甚至移植肝功能衰竭。现代预防策略包括抗病毒药物±特异性免疫球蛋白(HBIG)联合应用，可将复发率降至5%。3长期管理对于移植前HBVDNA低水平（10^5拷贝/ml）且无耐药的患者，可采用高效核苷（酸）类似物单药预防。对于高病毒载量或有耐药的患者，推荐核苷（酸）类似物联合HBIG。预防策略通常需要终身维持，尤其是核苷（酸）类似物治疗。4复发处理若发生HBV再感染（定义为血清HBsAg和/或HBVDNA转阳），应立即调整治疗方案。对于单药预防出现复发的患者，可添加另一种高基因屏障药物和/或HBIG。复发后应密切监测肝功能和病毒学指标，评估肝炎活动度。33.特殊人群管理：肾功能不全患者肾功能不全在慢性乙肝患者中较为常见，可能由HBV相关肾病、药物不良反应或合并基础疾病引起。所有核苷（酸）类似物均通过肾脏清除，因此肾功能不全患者用药需谨慎。恩替卡韦在肾功能不全患者中需调整剂量：肌酐清除率(CrCl)30-49ml/min，剂量减至0.25mg/日或0.5mg隔日一次；CrCl10-29ml/min，剂量减至0.15mg/日或0.5mg每3天一次；CrCl10ml/min，剂量减至0.05mg/日或0.5mg每7天一次。替诺福韦酯在肾功能不全时也需调整给药间隔：CrCl30-49ml/min，48小时一次；CrCl10-29ml/min，72-96小时一次；透析患者，每7天透析后给药一次。相比之下，富马酸丙酚替诺福韦肾毒性更低，CrCl≥15ml/min时无需调整剂量，是肾功能不全患者的优选药物。34.特殊人群管理：HIV合并感染疾病特点HIV/HBV合并感染在全球约有400万人，在某些高风险人群中尤为常见。HIV感染通过多种机制加速HBV相关肝病进展：免疫抑制状态下HBV复制增强；HIV直接促进肝纤维化进展；抗逆转录病毒治疗相关肝毒性；免疫重建后炎症反应增强等。合并感染患者肝相关死亡率显著高于单纯HBV感染者。治疗策略对于所有HIV/HBV合并感染患者，无论CD4+T细胞计数和肝病严重程度如何，均推荐抗病毒治疗。治疗方案应同时覆盖HIV和HBV，首选含TDF或TAF的联合抗逆转录病毒治疗(cART)方案。推荐的一线方案包括TDF或TAF+拉米夫定(3TC)或恩曲他滨(FTC)作为核苷骨架，加上第三种抗HIV药物。治疗应终身维持，以避免HIV和HBV反弹。35.特殊人群管理：免疫抑制治疗HBV再激活风险免疫抑制或化疗可导致HBV再激活，出现肝炎反跳甚至肝功能衰竭。高危因素包括：利妥昔单抗等B细胞靶向治疗；大剂量皮质类固醇；TNF-α抑制剂；干细胞或器官移植后强免疫抑制等。HBsAg阳性患者风险高于既往感染（HBsAg阴性但抗-HBc阳性）患者。筛查策略所有计划接受免疫抑制或化疗的患者均应在治疗前筛查HBV感染，包括HBsAg、抗-HBc和抗-HBs。对于HBsAg阳性患者，应进一步检测HBeAg、抗-HBe和HBVDNA基线水平，评估肝功能和肝硬化程度。对于HBsAg阴性但抗-HBc阳性的既往感染者，高风险治疗前也应检测HBVDNA基线水平。预防方案对于HBsAg阳性患者或HBVDNA阳性的既往感染者，应在免疫抑制/化疗开始前至少1周启动核苷（酸）类似物预防治疗。首选恩替卡韦、替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦等高效药物。预防治疗应持续至免疫抑制/化疗结束后至少12个月，B细胞靶向治疗后至少18个月。监测方案对接受预防治疗的患者，应每1-3个月监测肝功能和HBVDNA。对于HBsAg阴性但抗-HBc阳性且未接受预防治疗的低风险患者，应每1-3个月监测ALT，出现异常时立即检测HBVDNA，确认再激活后立即启动抗病毒治疗。36.乙肝相关肝细胞癌筛查慢性HBV感染是肝细胞癌(HCC)的主要危险因素，约有15-40%的慢性乙肝患者终生会发展为HCC。HCC发生风险与多种因素相关：年龄40岁、男性、家族史、肝硬化、持续高病毒载量、基因型C型和长期酒精摄入等。对高危人群（所有肝硬化患者；非肝硬化患者中亚裔男性40岁、亚裔女性50岁、非裔20岁、有HCC家族史者等），推荐每6个月进行一次HCC筛查。标准筛查方法是