《内科病历书写》课件.pptVIP

*************************************手术记录的书写术前准备记录术前诊断、手术指征、风险评估结果、术前检查完成情况、特殊准备措施（如肠道准备、抗凝药物调整等）、术前用药、知情同意情况。术前讨论和手术方案选择的理由也应记录。手术过程详细记录手术开始和结束时间、麻醉方式、手术体位、切口位置和长度、手术探查发现、具体操作步骤、特殊技术使用、出血量、输血情况、取出标本、置入物和引流物等。重点记录术中特殊情况和处理方法。术后诊断根据手术探查结果确定的诊断，可能与术前诊断一致或有所调整。如有差异，应分析原因。术后诊断应尽可能具体和准确，包括疾病性质、范围、分期等信息。术后观察记录患者从手术室返回病房后的早期恢复情况，包括生命体征、意识状态、切口情况、引流量和性状、特殊监测指标等。还应记录术后医嘱、并发症预防措施和具体观察要点。会诊记录的书写规范会诊申请会诊申请应明确记录会诊科室、申请原因和具体问题。会诊目的应具体明确，如请神经内科会诊，明确患者肢体无力的病因及诊疗建议，而非笼统的请会诊。申请中应简要概述患者的病情、已完成的检查和当前的诊断考虑，为会诊医师提供必要背景信息。专科检查结果会诊医师应详细记录专科检查的阳性和重要阴性发现。记录应客观具体，避免模糊表达。对于特殊检查结果，应提供专业解读和临床意义分析。如神经科会诊可能包括详细的神经系统检查结果，心内科会诊可能包括心电图、超声心动图的专业分析等。会诊意见会诊意见应包括诊断评估、治疗建议和随访计划。诊断评估应基于专科知识，提供明确的诊断或鉴别诊断分析。治疗建议应具体可行，包括药物选择、剂量、疗程等。会诊记录最后应有会诊医师的签名、职称和会诊日期时间，必要时提供联系方式以便后续沟通。病重（病危）记录记录项目内容要求病情评估详细描述患者当前病情，包括主要症状、体征、实验室检查和影像学检查异常。重点突出生命体征异常和重要器官功能障碍情况。明确说明为何判断为病重或病危。病情告知记录向患者家属告知病情的时间、地点、参与人员和具体内容。特别注明告知的病情严重程度、可能出现的并发症、预期治疗效果和预后评估。家属的理解和反应也应记录。治疗措施详细记录当前采取的救治措施和治疗计划，包括重要药物使用情况、监护设备支持、生命支持技术应用等。对于特殊治疗措施，应记录其适应症和预期效果。预后判断根据疾病性质、严重程度、患者基础状况和治疗反应，对预后做出客观评估。避免过于乐观或悲观的表述，应基于医学事实和经验给出合理判断。病重（病危）记录是一种特殊的病程记录，当患者病情严重或有生命危险时必须书写。这类记录不仅是医疗文件，也是重要的法律文件，应当客观、准确、及时，并确保与患者家属的充分沟通。记录中应避免使用模糊词汇，应具体描述病情严重程度和风险。死亡记录的书写要求1死亡经过详细记录患者死亡前的病情变化过程，包括主要症状、体征恶化的时间和表现。记录生命体征的变化趋势，特别是最终恶化至死亡的直接表现。对于预期死亡和突发死亡应有不同的描述重点。2抢救经过详细记录抢救的开始时间、具体措施、药物使用情况（名称、剂量、途径）和患者反应。心肺复苏应记录持续时间、方法和效果。每项重要抢救措施均应有时间记录，形成完整的抢救时间轴。3死亡原因分析分析导致死亡的直接原因和基础疾病，构建合理的死亡原因链。评估治疗过程中可能存在的问题，以及是否有可避免的因素。对疑难和特殊死亡病例，应安排死亡病例讨论并记录。4死亡时间确认明确记录死亡时间（心跳、呼吸停止时间）、确认死亡的方法和宣布死亡的医师。记录通知家属的时间和方式，以及后续处理安排，如是否进行尸检、器官捐献等特殊情况。出院记录的主要内容入院情况总结简要概述患者的入院情况，包括入院时间、主要症状、体征和初步诊断。不需重复完整的入院记录，但应包含理解病例所必需的关键信息。住院诊疗经过系统总结住院期间的诊疗过程，包括重要检查结果、诊断确立过程、治疗措施及效果、并发症处理等。对于长期住院的患者，应重点记录病情变化的关键节点和治疗方案的重大调整。出院状况详细描述患者出院时的状况，包括症状改善程度、体征变化、功能恢复情况和自理能力评估。明确指出尚未解决的问题和需要继续观察的症状。出院医嘱具体列出出院后的用药方案（药名、剂量、用法、疗程）、生活方式指导、功能锻炼计划、复诊时间和项目。医嘱应明确具体，便于患者理解和执行。医嘱书写规范长期医嘱长期医嘱是指需要连续执行三天以上的医疗指令，包括：基础治疗药物（如抗高血压药、降糖药等）长期饮食要求（如糖尿病饮食、低盐饮食等）基础护理措施（如卧位要求、