DB33T-医药费用全流程质量控制规范编制说明.pdf

浙江省地方标准《医药费用全流程质量控制

规范（征求意见稿）》编制说明

一、项目背景

（一）行业现状

医药是指中西药品和医疗器械、医用耗材等相关产品，作为

医疗卫生服务的重要手段，直接关系服务的质量安全、能力水

平。医药费用的支付往往都是通过医疗保障基金。目前我省参

保人数超5600万人，参保率达99%以上，几乎全民参保，因此医

药费用的合理合规支付使用，关乎我们每一个参保人是否看得

起病、用得起药。可以说，医药费用的切口很小，但却关乎民生

福祉，关系到每个老百姓的“钱袋子”。

党中央、国务院高度重视医保基金安全问题。习近平总书记

深刻指出“要继续加大医保改革力度，常态化制度化开展药品

集中带量采购，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，深化医

保基金监管制度改革，守好人民群众的‘保命钱’、‘救命钱’”。

李强总理等中央领导同志也就贯彻落实习近平总书记的重要指

示批示精神，加强医保基金监管提出了明确要求。国家医保局

成立以来，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，始终把加强

医保基金监管作为首要任务，强调切勿使医保基金成为新的“唐

僧肉”任由骗取，要加强监管。近年来，国家陆续颁布了一系列

法律法规规章，如2017年国家印发的《关于进一步深化基本医疗

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保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）中明确

指出“要全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分

审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，

从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息

系统，确保信息安全。积极探索将医保监管延伸到医务人员医

疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促

进医疗机构强化医务人员管理。”《医疗保障基金使用监督管理

条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法规，也为新

时代构建全领域、全流程的基金安全防控机制提供了根本遵循

和行动指南，就加快推进医保基金监管制度体系改革的指导思

想、基本原则、主要目标、监管责任、组织保障等作了前瞻性布

局、全局性谋划、系统性部署。

然而，每年仍有不少违规套取医药费用的事件发生。2023年

5月，国务院常务会议审议通过《关于加强医疗保障基金使用常

态化监管的实施意见》，明确提出要推进专项整治常态化。在各

方面的共同努力下，专项整治工作从单打独斗到卫健委、公安

等多部门协调联动，从被动应战到主动出击，从点上整治到面

上治理，从案件查办到机制建设，综合治理态势初步形成，医保

基金使用的生态环境得到了较大改善，“明目张胆”的骗保行

为得到有效遏制。2023年，经国家医保局持续推进全覆盖监督检

查，已处理违法违规人员32690人，协同公安部门共侦破各类诈

骗医保基金犯罪案件2179起，抓获犯罪嫌疑人6220名，追缴涉案

医保基金11.4亿元。

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为了尽可能规范医药费用支付，光靠医疗保障部门是远远

不够的，还需要从医院、药店开展医药费用的源头控制，除了上

面提到的国家提出要积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗

服务行为的有效方式以外，2024年，浙江省医疗保障局发布《浙

江省医疗保障局关于印发关于深入推进医疗保障基金智能审

核和监控工作的实施意见的通知》（浙医保发〔2024〕25号）

中提到要“规范定点医药机构服务行为”“鼓励定点医药机构主

动对接省信息平台智能监管子系统或在院端系统嵌入规则”“引

导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，合理合规

开展医疗服务和计费收费”“定点医药机构向医保经办机构申报

医保基金结算单据前，进行预审、预警、拦截，完成自查自纠”。

近年来，浙江省医疗保障局联合杭州、金华等地医保部门不断

提高医保智能审核精细化水平，并通过信息化等手段积极引导

定点医疗机构和定点零售药店树立医药费用质量管理主体意识，

有效实现医药费用审核的“事前提醒”“事中审核”“事后分析”

全流程闭环，不仅提升了监管效能，也促进了基金有效使用。

但医保领域违法违规问题具有历史性、广泛性、顽固性等特

点，当前医保基金监管仍处在“去存量、控增量”的攻坚阶段，

一方面，骗保手段迭代升级、隐蔽性强、处理难。比如个别医院

以“免费接送”“包吃包住”“出院送药送钱”为噱头吸引城乡

居民住院。在虚假用药、虚构病历、虚设检验、虚记耗材等环节

分工明确，甚至设立专人负责“应对医保