《急性广泛性腹膜炎》教学课件.pptVIP

*************************************手术治疗-手术方式开腹探查传统开腹手术仍是治疗急性广泛性腹膜炎的主要方式，尤其适用于病情严重、腹腔污染范围广或有肠梗阻的患者。开腹提供了充分的暴露和操作空间，有利于彻底清除感染源和冲洗腹腔。病灶处理根据原发病灶类型进行相应处理：胃十二指肠溃疡穿孔行穿孔修补；阑尾穿孔行阑尾切除；结肠穿孔可进行穿孔修补、肠切除或造瘘；小肠穿孔视情况进行修补或肠切除。腹腔冲洗使用温生理盐水彻底冲洗腹腔，冲洗量通常为6-10L，目的是稀释和清除细菌、毒素和坏死组织。冲洗应覆盖所有腹腔间隙，包括膈下、肝下、脾窝和盆腔等隐窝区域。引流管放置在感染严重区域放置引流管，如膈下脓肿放置胸腔引流管，盆腔脓肿放置盆腔引流管。引流管类型可选择普通橡胶管或负压引流系统，目的是持续引流残余感染液体。手术治疗-术中处理要点1彻底清除感染源这是手术成功的关键。包括切除坏死组织、修补穿孔、切除坏疽性阑尾或胆囊等。对于消化道穿孔，应评估穿孔周围组织的活力，必要时扩大切除范围，确保修补或吻合基于健康组织。对多发穿孔需全面探查，避免漏诊。2大量生理盐水冲洗彻底冲洗是降低细菌浓度的有效方法。应使用温生理盐水，避免冷液体导致患者体温下降。冲洗应系统性进行，覆盖所有腹腔隐窝。对于重度污染，可能需要10-15L冲洗液。有研究显示添加抗生素或消毒剂无明显优势。3必要时进行肠造瘘对于严重污染的下消化道穿孔，尤其是合并肠梗阻、缺血或广泛腹膜炎时，一期吻合风险较高，应考虑先行造瘘。对于不稳定患者，可采用损害控制手术策略，先控制污染源并造瘘，待患者稳定后再行重建手术。全面支持治疗-呼吸支持氧疗方式轻中度患者可给予鼻导管或面罩吸氧，维持SpO?95%。对于呼吸窘迫患者，可使用高流量鼻导管氧疗(HFNC)或无创正压通气(NIPPV)，这些方式可减少插管率。严重患者出现呼吸衰竭时，应及时行气管插管和机械通气。机械通气策略对于需要机械通气的患者，应采用肺保护性通气策略：低潮气量(6ml/kg理想体重)，限制平台压(30cmH?O)，适当PEEP(5-15cmH?O)。腹膜炎患者常合并腹内压升高，应监测腹内压并调整通气参数，避免腹腔干预综合征。预防呼吸并发症腹膜炎患者易并发肺不张、肺炎和ARDS。预防措施包括：半卧位(抬高床头30-45°)以减少误吸，定时翻身和扩肺操以预防肺不张，疼痛管理促进有效咳嗽，早期活动防止呼吸肌无力。全面支持治疗-循环支持维持有效循环血量腹膜炎患者常因第三间隙液体丢失和血管扩张导致有效循环血量减少。应根据血流动力学监测指标，如血压、心率、CVP、SVV等，指导液体复苏。避免过度补液导致肺水肿，也避免补液不足导致组织灌注不足。纠正酸碱失衡腹膜炎患者常见代谢性酸中毒，主要与组织灌注不足和乳酸产生增加有关。纠正酸中毒的关键是改善组织灌注，而非简单碱化。严重酸中毒(pH7.15)可考虑小剂量碳酸氢钠，但应注意监测钠负荷和体液过多。电解质紊乱处理常见电解质紊乱包括低钠、低钾、低镁和低钙血症。低钾严重者可引起心律失常，应及时纠正。低钙可加重心肌收缩力下降，应补充钙剂。应定期监测电解质，根据结果动态调整补充方案。全面支持治疗-营养支持营养状态评估腹膜炎患者常因应激状态导致高代谢和负氮平衡，加上禁食和蛋白质丢失，容易发生营养不良。应在入院48小时内完成营养风险筛查和营养状态评估，识别高风险患者并制定个体化营养方案。早期肠外营养腹膜炎急性期常因肠麻痹或手术原因不能经口或管饲进食，应开始肠外营养。推荐在24-48小时内启动，能量供给25-30kcal/kg/d，蛋白质供给1.5-2g/kg/d。对重症患者可采用阶梯式增加热卡。过渡到肠内营养肠道功能恢复后(肠鸣音出现，排气或排便)，应尽早过渡到肠内营养，可从小剂量开始，根据耐受情况逐渐增加。肠内营养有利于维持肠黏膜屏障功能，减少细菌移位，且并发症少于肠外营养。全面支持治疗-器官功能保护肾功能保护维持充分肾灌注，避免肾毒性药物1肝功能维持监测肝功能指标，防治胆汁淤积2胃肠道保护预防应激性溃疡和肠麻痹3大脑功能保护维持脑灌注，防治脑病变4肾功能保护是关键，应维持充分的肾灌注，避免使用肾毒性药物，调整药物剂量。密切监测肾功能指标和尿量，早期识别急性肾损伤。出现肾功能不全时，应及时考虑肾脏替代治疗，如持续性肾脏替代治疗(CRRT)。肝功能维持需监测肝功能指标，预防和治疗胆汁淤积。对于肝功能不全患者，应避免使用肝毒性药物，必要时调整药物剂量。使用肝保护剂如还原型谷胱甘肽有助于保护肝细胞。