《慢性肾衰的治疗策略》课件.ppt

*************************************血液透析的血管通路1动静脉内瘘通过手术将自体动脉与静脉直接吻合（如桡动脉-头静脉吻合）构建的永久性血管通路，是理想的长期血管通路。优点：感染率低，使用寿命长（可达数年甚至10年以上），血流量大（可达300-500ml/min）。缺点：需等待4-6周成熟后才能使用，部分患者因血管条件差难以建立，可能发生盗血综合征。内瘘的日常护理至关重要，包括保持清洁、避免穿刺部位受压、定期检查震颤和杂音。2人工血管当自体血管条件不佳时，可使用人工材料（如聚四氟乙烯PTFE）作为动静脉之间的连接。优点：可用于自体血管条件差的患者，穿刺区域大；缺点：感染风险高于自体内瘘，血栓形成率高，使用寿命较短（平均2-3年），成本高。人工血管通常需要2-4周才能使用，且需严格无菌操作避免感染。3中心静脉导管包括临时导管和长期隧道式导管，通常置入颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉。优点：可立即使用，适合急诊透析或其他通路失败的患者；缺点：感染风险高，血栓形成率高，血流量相对较小，长期使用可能导致中心静脉狭窄。隧道式导管有皮下隧道和涤纶套，感染率低于临时导管，可用于长期透析，但仍应视为过渡性选择。腹膜透析原理腹膜透析利用患者自身腹膜作为半透膜，将透析液通过腹膜导管注入腹腔，利用腹膜毛细血管与透析液之间的浓度梯度，通过弥散原理清除血液中的代谢废物；同时通过透析液中的高渗葡萄糖或其他渗透剂（如聚葡萄糖、氨基酸）产生渗透压梯度，吸收体内多余水分。腹膜表面积约1-2m2，虽小于血液透析器膜面积，但透析24小时可弥补效率差异。适应症腹膜透析适合：1)有自理能力的患者，尤其是希望在家进行治疗者；2)血管通路建立困难者；3)心血管不稳定，难以耐受血液透析引起的血流动力学变化者；4)儿童患者（有助于生长发育）；5)希望保持残余肾功能者；6)抗凝剂使用禁忌者；7)地理位置偏远，难以定期到医院进行血液透析者。并发症腹膜炎是最主要并发症，表现为腹痛、透出液混浊、白细胞100/μL且中性粒细胞50%，发生率约0.3-0.5次/患者/年。其他并发症包括：导管相关问题（出口处感染、隧道感染、导管移位或堵塞）；代谢问题（高血糖、脂质代谢紊乱、蛋白质丢失）；腹膜功能下降（长期腹膜透析可能导致超滤失败）；疝气和腹壁并发症；腹腔内压增高导致的呼吸困难等。腹膜透析的操作流程1置管腹膜透析开始前需置入腹膜透析导管，通常在局部麻醉下经皮穿刺或小切口放置。导管一端位于盆腔，另一端带有接头连接透析液袋。置管后需等待2-4周伤口愈合和出口处形成成熟通道后才能开始规律透析。期间需做好出口处护理，避免感染和导管移位。2规划方案根据患者残余肾功能、腹膜转运特性（PET试验评估）和临床需求设计个体化腹膜透析方案。常用方案包括：连续性非卧床腹膜透析（CAPD，每日3-5次交换）和自动腹膜透析（APD，夜间使用机器自动完成多次交换）。方案包括透析液浓度选择、交换次数、每次引流时间等参数。3透析液交换操作步骤：1)准备用品并戴口罩；2)洗手并消毒；3)接好管路；4)放净旧液体并记录引流量；5)注入新透析液；6)夹闭管路并断开连接；7)记录注入量、浓度等信息。整个过程必须严格无菌操作，防止细菌进入腹腔导致腹膜炎。现代Y型连接系统和双袋系统大大降低了污染风险。4生活管理腹膜透析患者需维持良好个人卫生习惯，每天检查出口处有无红肿、分泌物；定期监测体重、血压、引流量；遵循营养建议（通常蛋白质需求较高，为1.2-1.3g/kg/d）；适度运动，避免剧烈活动；定期随访接受血液、超滤功能和腹膜功能评估。肾移植适应症肾移植是终末期肾病最理想的肾脏替代治疗方式，适用于大多数终末期肾病患者，包括已经开始透析的患者和预透析患者（GFR15ml/min的CKD5期）。理想的移植候选人是身体状况良好、无活动性感染或恶性肿瘤、无严重心血管疾病的患者。年龄不再是绝对禁忌症，但需综合评估受者的生理年龄和预期寿命。供体来源活体供肾：主要来自直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）或配偶，HLA匹配程度高，手术可以计划进行，冷缺血时间短，移植肾功能和存活率优于尸体肾。中国法律允许配偶及三代以内血缘关系的活体捐献。尸体供肾：来自脑死亡或心脏死亡的捐献者，是目前中国肾移植器官的主要来源。中国人体器官捐献是唯一合法的器官获取途径。术后管理早期管理重点是监测肾功能、免疫抑制药物浓度、并发症。常见早期并发症包括急性排斥反应、手术并发症（出血、尿漏、血栓形成等）和感染。长期管理包括调整免疫抑制方案、监测肾功能和药物不良反应、预防感染和恶性肿瘤、管理心血管风险因素等。移