《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断与治疗》课件.pptVIP

*************************************硝酸酯类药物作用机制硝酸酯类药物在体内代谢释放一氧化氮（NO），NO活化鸟苷酸环化酶，增加环鸟苷酸，使血管平滑肌舒张。主要作用于静脉系统（低剂量时），减少静脉回流和心脏前负荷；大剂量可舒张动脉，降低外周阻力和心脏后负荷。药物分类根据作用时间分为短效（硝酸甘油舌下片，作用持续5-10分钟）；中效（消心痛，作用持续4-6小时）；长效（硝酸异山梨酯缓释片，作用持续12小时以上）。短效制剂主要用于急性心绞痛发作的紧急缓解；长效制剂用于预防心绞痛发作。使用注意长期连续使用可产生耐受性，导致疗效减弱。推荐每日留出10-12小时无药物间期（通常为夜间），以避免耐受性发展。禁止与磷酸二酯酶-5抑制剂（如西地那非）同时使用，可引起严重低血压。常见不良反应包括头痛、面部潮红、体位性低血压、反射性心动过速等。介入治疗血管通路选择优先选择桡动脉通路，出血并发症低于股动脉通路；特殊情况如慢性完全闭塞病变、复杂操作可考虑股动脉通路血管造影评估明确冠状动脉解剖、病变特点和狭窄程度；评估病变复杂性（如钙化、分叉、慢性闭塞等）；评估侧支循环建立情况功能学评估对中度狭窄（50-90%）可采用血流储备分数（FFR）或瞬时无波血流比值（iFR）评估功能学意义球囊扩张预扩张改善血流，为支架置入做准备；特殊病变可选用切割球囊、高压球囊或旋磨等技术支架植入新一代药物洗脱支架是首选；根据血管直径和病变长度选择合适尺寸；支架置入后需行后扩张优化支架贴壁冠状动脉旁路移植术（CABG）术前评估全面评估冠状动脉病变、心室功能、瓣膜状况和合并症。使用SYNTAX评分等工具评估病变复杂性，预测手术风险与获益。评估手术耐受性，包括肺功能、肾功能和营养状态评估。移植物选择内乳动脉（IMA）：十年通畅率90%，左IMA优先用于前降支，右IMA可用于回旋支系统。大隐静脉：获取方便，但长期通畅率低于动脉移植物，十年通畅率约60%。桡动脉：通畅率介于IMA和大隐静脉之间，适用于严重狭窄（90%）的靶血管。手术技术传统正中开胸CABG：在体外循环和心脏停跳下进行，视野清晰，适合复杂病变。非体外循环CABG：在心脏跳动下进行吻合，减少体外循环相关并发症。微创CABG：通过小切口进行，减少手术创伤，但技术要求高，适应症有限。术后管理术后早期可能出现低心排、心律失常和出血等并发症，需密切监测。积极抗血小板和调脂治疗对维持桥血管通畅至关重要。心脏康复和二级预防措施对改善长期预后非常重要。PCI与CABG的选择考虑因素倾向PCI倾向CABG解剖学单支、双支病变左主干、三支病变，特别是合并高SYNTAX评分病变特点限局性病变，无严重钙化或慢性完全闭塞弥漫性病变，严重钙化，复杂分叉病变临床特征高龄，合并症多，手术风险高糖尿病，特别是多支病变的糖尿病患者左心室功能正常或轻度降低中重度降低（LVEF35%）再次血运重建不愿意或不能承受再次手术可能需要多次血运重建抗血小板治疗没有出血高风险，可长期抗血小板治疗有出血风险，或需要长期抗凝治疗患者意愿希望微创，恢复快，短期住院接受较大手术创伤，追求长期获益急性冠脉综合征的处理快速评估与诊断症状发生10分钟内完成首份心电图；30分钟内抽血检查心肌标志物；尽快明确是否为STEMI立即药物治疗阿司匹林负荷量（300mg咀嚼）；P2Y12抑制剂负荷量；根据情况使用抗凝药物、硝酸甘油和吗啡再灌注策略STEMI：首选直接PCI（门-球时间90分钟）或溶栓（发病12小时内）；NSTE-ACS：风险分层后决定侵入性策略时机急性冠脉综合征治疗的核心是时间就是心肌，尤其对于STEMI患者。医疗系统应建立区域性胸痛中心网络，包括院前急救、急诊分诊和导管室快速激活流程，确保患者获得最及时的治疗。对于恢复自主循环的心脏骤停幸存者，应考虑紧急冠脉造影和适当的再灌注治疗，同时进行目标温度管理以改善神经系统预后。ST段抬高型心肌梗死的紧急处理10-10分钟首诊医疗机构完成首份心电图；迅速诊断STEMI；给予氧气（SpO290%时）、阿司匹林300mg咀嚼、氯吡格雷600mg或替格瑞洛180mg负荷量2决策点评估再灌注策略：能否在发病90分钟内完成PCI？若不能，且发病时间12小时无禁忌症，考虑溶栓治疗3PCI中心直接转运至导管室；静脉给予抗凝药物（普通肝素、比伐卢定或恩诺肝素）；尽快开通梗死相关血管（门-球时间90分钟）4PCI后转入CCU监护；开始β阻滞剂、ACEI/ARB和他汀治疗；监测并发症（心力衰竭、心律失常、