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冠心病的急诊处理与护理冠心病是常见的心血管疾病，其急诊处理与护理对患者预后至关重要。本演示将详细介绍冠心病的诊断、治疗和护理方案。作者：

冠心病概述1定义与流行病学冠心病是冠状动脉血管病变导致心肌缺血缺氧的心脏病。我国发病率逐年升高，已成为主要死亡原因之一。2病因与危险因素主要病因为动脉粥样硬化。高血压、高血脂、糖尿病、吸烟和肥胖是主要危险因素。3冠心病的分类包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、心肌梗死和缺血性心力衰竭等多种类型。

冠心病的临床表现典型症状胸骨后或心前区压榨性疼痛，常向左肩、颈部放射。多在劳动或情绪激动时发作，休息后缓解。非典型症状特别是老年人和糖尿病患者可表现为上腹部不适、呼吸困难或疲劳。女性患者症状常不典型。并发症表现可出现心律失常、心力衰竭、心源性休克等。突发严重胸痛伴冷汗、恶心可提示急性心肌梗死。

冠心病的诊断方法心电图检查是最基本的检查方法。可显示ST段改变、T波倒置或Q波。动态心电图可捕捉间歇性缺血发作。心肌酶学检查心肌肌钙蛋白(cTnI/cTnT)是特异性标志物。肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌红蛋白也有诊断价值。冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。可直观显示冠脉狭窄部位、程度，为介入治疗提供依据。

急性冠状动脉综合征(ACS)的识别1ST段抬高型心肌梗死完全闭塞，需紧急再灌注2非ST段抬高型心肌梗死部分闭塞，有心肌损伤3不稳定型心绞痛冠脉狭窄，无心肌坏死急性冠脉综合征是指由冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀所致的一组临床综合征。根据心电图和心肌标志物可分为上述三种类型。

ACS的院前急救快速评估与分诊迅速评估意识、呼吸、循环。使用胸痛评分量表评估风险。高危患者优先处理。氧气治疗血氧饱和度低于90%的患者给予氧气。避免高浓度氧气对非缺氧患者的不良影响。建立静脉通道至少建立一条可靠的静脉通道。抽血样本送检心肌标志物、电解质及凝血功能。

ACS的院前用药阿司匹林首剂负荷量300mg咀嚼服用。抑制血小板聚集，减少血栓形成。有禁忌症时应避免使用。硝酸甘油舌下含服0.5mg，可重复使用。扩张冠状动脉，增加心肌供血。低血压患者慎用。吗啡镇痛硝酸甘油无效时使用，3-5mg静脉注射。注意监测呼吸抑制等不良反应。

ACS的院内急诊处理流程1快速评估与诊断10分钟内完成首次心电图检查。30分钟内完成心肌标志物检查。明确诊断与分型。2监护与生命体征监测连续心电监护。定时监测血压、心率和血氧饱和度。严密观察病情变化。3再灌注策略的选择ST段抬高型患者应在10分钟内确定再灌注策略。决定是行溶栓治疗还是直接PCI。

药物治疗(1)：抗血小板药物阿司匹林首剂负荷量300mg，维持剂量75-100mg每日一次。长期使用可降低死亡率。胃肠道出血风险需评估。P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷。与阿司匹林联用形成双联抗血小板治疗（DAPT）。糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂替罗非班、依替巴肽等。高危患者或PCI前使用。增加出血风险，需严密监测。

药物治疗(2)：抗凝药物药物名称剂量优点注意事项普通肝素60-70U/kg静脉注射，然后12-15U/kg/h静脉滴注效果可靠，可逆转需监测APTT低分子肝素依诺肝素1mg/kg，每12小时一次皮下注射使用方便，监测少肾功能不全患者需调整剂量比伐卢定0.75mg/kg静脉注射，然后1.75mg/kg/h静脉滴注出血风险低主要用于PCI患者

药物治疗(3)：其他药物β受体阻滞剂如美托洛尔。降低心率、血压和心肌耗氧量。心功能不全患者需谨慎使用。1ACEI/ARB如卡托普利、缬沙坦。降低血压，改善心室重构。注意肾功能和血钾变化。2他汀类药物如阿托伐他汀。强化调脂治疗能稳定斑块。早期使用可改善预后。3

再灌注治疗：溶栓治疗适应症与禁忌症发病12小时内的ST段抬高型心肌梗死患者可考虑。有活动性出血、严重高血压等禁忌症需排除。常用溶栓药物阿替普酶（rt-PA）、瑞替普酶和替奈普酶。根据药物特性和患者情况选择。溶栓后观察要点注意再灌注心律失常。监测出血并发症。评估溶栓效果，必要时准备补救PCI。

再灌注治疗：急诊PCI90分钟内完成从首次医疗接触到导丝通过病变的时间应控制在90分钟内。95%手术成功率熟练的心导管团队可以达到极高的手术成功率。40%死亡率降低与单纯药物治疗相比，急诊PCI可使死亡率显著降低。急诊PCI是ST段抬高型心肌梗死的首选再灌注策略。其适应症包括发病12小时内的患者和溶栓失败的患者。

急诊冠状动脉搭桥术(CABG)1适应症左主干病变或多支血管病变2术前评估心功能、合并症及手术风险评估3手术风险年龄、既往病史及急诊手术相关风险急诊CABG主要用于PCI失败或不适合PCI的患者。多支病变患者通常会获得更大获益。手术前需充分评估患者状态和手术风险。

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