《ERCP诊疗简介》课件 .pptVIP

*************************************出血危险因素凝血功能障碍、抗凝药物使用、切开范围过大、切开方向不当临床表现内镜下活动性出血、黑便、血红蛋白下降、休克处理方法注射法：局部注射肾上腺素(1:10000)止血热疗法：热探针、氩气刀凝固止血机械法：止血夹、填塞止血预防措施术前纠正凝血功能异常，停用抗凝药物切开范围和方向合理，避免过度切割高危患者考虑球囊扩张代替切开出血是ERCP常见并发症之一，发生率约1-2%，主要与括约肌切开相关。轻度出血可自行停止，无需特殊处理；中重度出血需积极干预。对于严重出血，应考虑血管造影栓塞或手术治疗。预防是关键，对于有出血高风险的患者，应优先考虑替代治疗方案或采取预防措施，如小切口配合球囊扩张。穿孔穿孔分类I型：导丝穿出胆总管壁II型：十二指肠壁周围穿孔(乳头旁)III型：十二指肠远端壁穿孔IV型：逆行性胆管炎相关穿孔临床表现腹痛、发热、腹膜刺激征皮下气肿、气胸白细胞升高，影像学示游离气体治疗原则I型：多数可保守治疗，胆管支架引流II型：保守为主，充分引流，禁食，抗生素III、IV型：多需手术干预，清创，修补，引流穿孔是ERCP最严重的并发症之一，发生率约0.3-1%，死亡率可达8%。穿孔的处理原则是根据穿孔类型和患者情况决定保守还是手术治疗。关键在于早期识别，CT是首选诊断方法，能清晰显示穿孔部位和范围。预防穿孔的措施包括：避免过度切开括约肌，注意导丝和器械操作的轻柔度，对解剖变异患者谨慎操作，对手术改建患者考虑其他替代治疗方案。胰腺炎高危因素年轻女性、既往ERCP胰腺炎史、正常胆红素、反复胰管造影临床表现上腹持续性疼痛、血淀粉酶升高、CT示胰腺肿胀或坏死治疗方法禁食、补液、镇痛、抑制胰酶分泌、抗炎预防措施导丝技术、非对蛋白选择插管、短效胰酶抑制剂、直接胆管插管术后胰腺炎是ERCP最常见的并发症，发生率约3-5%。其发生机制可能与操作引起的胰管高压、化学刺激、机械损伤等有关。轻度胰腺炎经保守治疗多可恢复，重症胰腺炎可导致多器官功能衰竭，病死率高达10-30%。近年来，多项研究证实直接胆管插管技术、预防性胰管支架置入、使用非离子型等渗造影剂等措施可有效降低术后胰腺炎风险。对于高危患者，术前可考虑使用非甾体抗炎药物或直肠给药。胆管炎病因机制胆管内压力升高，细菌逆行感染，引流不畅或不完全临床表现Charcot三联征：发热、黄疸、右上腹痛实验室检查白细胞升高，胆红素升高，胆管酶升高治疗原则抗生素，胆道引流，支持治疗ERCP术后胆管炎发生率约1-3%，多与胆道引流不畅有关。预防胆管炎的关键是确保胆道充分引流，尤其对于胆管狭窄或结石患者。对于有胆管炎高风险的患者，如免疫功能低下、多次ERCP史、复杂胆道结构等，应考虑预防性使用抗生素。一旦发生胆管炎，应立即启动治疗，包括广谱抗生素、充分补液和必要时的胆道再引流。严重胆管炎可导致败血症休克，应及时转入ICU进行监测和治疗。胆道引流方式可根据具体情况选择ERCP、PTCD或手术引流。并发症预防措施患者选择严格掌握适应症，评估风险获益比，避免不必要的ERCP充分准备术前评估，纠正凝血功能异常，预防性使用抗生素，充分沟通告知3规范操作熟练掌握技术，轻柔操作，避免过度操作胰管，控制造影剂用量4术后监测密切观察生命体征，监测血淀粉酶，及时发现处理并发症预防并发症是ERCP安全操作的核心理念。现代ERCP理念强调能不做就不做，纯诊断性ERCP应尽量由无创检查替代。医师经验是影响并发症发生的重要因素，建议每年ERCP操作量应不少于200例，保持技术熟练度。针对不同并发症有特定的预防措施，如预防胰腺炎可使用直肠栓给药、胰管支架置入；预防出血可适当调整切开范围、采用分次切开；预防感染可合理使用抗生素、确保充分引流。ERCP特殊情况处理解剖变异胆总管囊肿、异位乳头、胰胆管汇合异常等情况需特殊技术和设备处理术后改建胃部分切除、胃旁路手术等改变消化道解剖结构的情况需特殊内镜和技术特殊人群儿童、孕妇、老年患者等需考虑生理特点和药物使用的特殊性急诊情况急性胰腺炎、急性胆管炎、创伤性胆管损伤等需紧急处理的情况特殊情况下的ERCP具有更高的技术难度和更大的风险，应由经验丰富的医师在条件完善的医疗中心进行。对于技术难度特别大的情况，如BillrothII胃切除术后、Roux-en-Y吻合术后等，可考虑采用气囊小肠镜、螺旋小肠镜或EUS引导下ERCP等特殊技术。处理特殊情况的关键是术前充分评估，制定详细计划，备选多种方案，并做好应对各种突发