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血液净化技术

血液透析导管在长期使用过程中，由于多种原因（如病人高凝状态、肝素用量不足、管路受压扭曲等），容易发生血栓形成，导致导管功能不良，影响透析效果。尿激酶溶栓法作为一种常见的治疗手段，能够有效地消除部分血栓，恢复导管功能。

一、尿激酶溶栓的指征

当透析导管的有效血流量小于200ml/min或血泵流量小于200ml/min，动脉压小于-250mmHg（或某些文献中提到的-250mmHg以下视为不良，具体值可能因文献而异）或静脉压大于250mmHg时，提示导管功能不良，此时可采用尿激酶溶栓法进行处理。

溶栓药（又称为纤维蛋白溶解剂）为内源性或外源性纤溶酶原激活剂，直接或间接激活纤溶酶原，使其转化为纤溶酶能降解血栓中的纤维蛋白，从而溶解血栓。

导管失功能建议采用下列处理流程。见下表。

二、尿激酶溶栓的具体方法

1、单次推注法

将尿激酶溶液10~15万单位+生理盐水5ml，分别按照导管容积刻度注入两侧导管内，保留20~30分钟后抽出，导管抽吸通畅达到6s导管通畅试验即可上机。若第一次溶栓后效果不佳，则再次向内推注等量尿激酶，重复多次直至血栓溶解。这种方法也叫临时溶栓，适用于单次透析导管不畅且需要透析，等不急择日长程溶栓的情况。实用透析手册里指出导管发生流量不畅或上机时导管抽吸困难，需要尿激酶溶栓。

2、持续泵入法

使用更高浓度的尿激酶溶液，如：单侧导管使用生理盐水20ml+尿激酶20~15万单位，两侧等量同时通过注射泵以3~5ml/h的速度持续泵入导管内，泵完为止。这种方法也叫长程溶栓法，适用于长期透析导管的长期维护，有些中心也定期（月或季度）进行规律溶栓治疗。

3、静脉滴注法

给予生理盐水50ml+尿激酶10~15万单位配置，动静脉端各分25ml溶液持续泵入，泵入时间为1-2小时。如果反复出现透析导管流量不佳，一般给予生理盐水50ml+尿激酶20-30万单位配置，动静脉端各分25ml溶液持续泵入，时间为1-2小时。注意出血风险。血液透析血管通路临床规范里指出干预导管功能不良可首先采用尿激酶溶液封管，或持续滴入。

4、预防性封管法

联合肝素封管：在透析结束后，使用肝素2ml+2mlNS溶解尿激酶10~15万单位，按导管容积对导管进行封管，以防止血栓形成。肝素是一种抗凝剂，可以有效地抑制血液凝固。

纯尿激酶封管：对肝素过敏或肝素诱导血小板减少症的患者，适用生理盐水4ml溶解尿激酶10~15万单位，按导管容积对导管进行封管。

2021版SOP里指出合并导管内血栓形成的患者，建议每周一次尿激酶封管，可采用10万单位尿激酶溶液封管或20～30万单位尿激酶注射。

5、NKF-DOQI尿激酶使用方法

尝试抽吸堵塞的导管腔，去除肝素。用3ml注射器或者其他小型注射器平稳地把尿激酶（1ml或足够充盈导管腔的量）注入堵塞的导管腔（尿激酶5000U/ml），如有必要，用生理盐水充填导管腔的剩余部分（比如导管腔1.3ml，用尿激酶1ml，盐水0.3ml），每隔10分钟，追加0.3ml盐水，共2次，把有活性的尿激酶推向导管远端。抽吸导管，如有必要，重复上述步骤。

三、溶栓治疗注意事项

监测凝血功能：使用尿激酶期间需定期监测凝血功能，确保患者安全。

排除禁忌症：在使用尿激酶前，需排除活动性出血和严重难以控制的高血压等因素。

不良反应监测：警惕尿激酶可能引发的出血、恶心、呕吐等不良反应，一旦发现应及时处理。

预防性封管：为防止导管再次堵塞，建议在溶栓后每周或每月进行一次预防性尿激酶封管，或使用肝素联合尿激酶封管。

特殊情况处理

对于女性月经期或有活动性出血的患者，应暂停尿激酶封管。

若导管完全无流量，可使用负压回抽法将尿激酶溶液吸入导管内，保留一段时间后尝试抽吸管腔，以评估溶栓效果。

四、尿激酶使用注意事项

1.应用本品前，应对病人进行红细胞压积、血小板记数、凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）、激活的部分凝血激活酶时间（APTT）及优球蛋白溶解时间（ELT）的测定。TT和APTT应小于2倍延长的范围内。

2.用药期间应密切观察病人反应，如脉率、体温、呼吸频率和血压、出血倾向等，至少每4小时记录1次。如发现过敏症状如：皮胗、荨麻疹等应立即停用。

3.静脉给药时，要求穿刺一次成功，以避免局部出血或血肿。

4.动脉穿刺给药时，给药毕，应在穿刺局部加压至少30分钟，并用无菌绷带和敷料加压包扎，以免出血。

5.下述情况使用本品会使所冒风险增大，应权衡利弊后慎用本品。（1）近10天内分娩、进行过组织活检、静脉穿刺、大手术的病人及严重胃肠道出血病人。（2）极有可能出现左心血栓的病人，如二尖瓣狭窄伴心房纤颤。（3）亚急性细菌性心内膜炎患者。（4）继发于肝肾疾病而有出血倾向或凝血障碍的病人。（5）孕娠妇女、脑血管病患者和糖尿病性出血性视网膜病患者。

6.不得用酸性溶