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病历书写基本规范试题

一、单选题

1.主诉的正确书写要求是（）[单选题]

A.使用患者原话（如“肚子疼”）

B.包含症状、部位、时间三要素(正确答案)

C.需详细描述既往病史

D.使用诊断性术语（如“高血压”）

2.首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成（）[单选题]

A.6小时

B.8小时(正确答案)

C.12小时

D.24小时

3.现病史中不需要包含的内容是（）[单选题]

A.起病时间与诱因

B.家族遗传病史(正确答案)

C.主要症状的演变过程

D.已接受的治疗及效果

4.抢救记录的补记时间要求是（）[单选题]

A.抢救结束后6小时内(正确答案)

B.抢救结束后8小时内

C.抢救结束后12小时内

D.抢救结束后24小时内

5.病程记录中对病情稳定患者的记录频率是（）[单选题]

A.每日1次

B.每2天1次

C.每3天1次(正确答案)

D.每周1次

6.手术记录的完成时限是（）[单选题]

A.术后6小时

B.术后24小时(正确答案)

C.术后48小时

D.术后72小时

7.死亡病例讨论记录的完成时限是（）[单选题]

A.死亡后1周内(正确答案)

B.死亡后2周内

C.死亡后3周内

D.死亡后4周内

8.转入记录的完成时限是（）[单选题]

A.转入后8小时内

B.转入后24小时内(正确答案)

C.转入后48小时内

D.转入后72小时内

9.关于病历修改，错误的是（）[单选题]

A.错字可划线修改并签名

B.电子病历修改需保留原记录痕迹

C.上级医师可随意修改下级医师病历(正确答案)

D.修改需注明修改时间及理由

10.入院记录的完成时限是（）[单选题]

A.入院后6小时

B.入院后24小时(正确答案)

C.入院后48小时

D.入院后72小时

11.关于知情同意书，正确的是（）[单选题]

A.仅需患者本人签字

B.可仅由家属代签

C.需包含操作风险(正确答案)

D.无需术者签名

12.电子病历的合法性要求是（）[单选题]

A.需采用可靠电子签名(正确答案)

B.打印病历需手写签名

C.可使用昵称代替真实姓名

D.无需记录操作时间

13.病程记录的内容不包括（）[单选题]

A.病情变化分析

B.医嘱调整依据

C.患者家庭住址(正确答案)

D.上级医师查房意见

14.急会诊的到场时间要求是（）[单选题]

A.10分钟内(正确答案)

B.30分钟内

C.1小时内

D.2小时内

15.主诉的写作要求不包括（）[单选题]

A.提示疾病所属系统

B.使用医学术语

C.描述症状持续时间

D.推测疾病预后(正确答案)

二、多选题

16.现病史需描述的内容包括（）

A.伴随症状(正确答案)

B.患者职业

C.症状加重或缓解因素(正确答案)

D.院外检查结果(正确答案)

17.医嘱书写规范包括（）

A.药物使用通用名(正确答案)

B.长期医嘱需每日重复书写

C.临时医嘱注明执行时间(正确答案)

D.口头医嘱需事后补记(正确答案)

18.死亡病历必须包含的内容是（）

A.死亡讨论记录(正确答案)

B.抢救记录（精确到分钟）(正确答案)

C.尸检知情同意书

D.所有影像学报告

19.体格检查必须包含的内容是（）

A.生命体征(正确答案)

B.专科检查(正确答案)

C.家族史

D.患者婚姻状况

20.病历书写的基本要求包括（）

A.客观真实(正确答案)

B.字迹潦草但可辨认

C.及时完整(正确答案)

D.使用非标准缩写