《急性左心衰竭的诊断与治疗》课件.pptVIP

*************************************血管收缩剂去甲肾上腺素主要作用于α受体，强烈收缩外周血管，升高血压；同时轻度激动β1受体，增强心肌收缩力。适用于严重低血压（收缩压70mmHg）伴组织灌注严重不足的患者。通常以0.01-0.03μg/kg/min开始，可根据血压反应调整。肾上腺素同时激动α和β受体，既增强心肌收缩力又收缩外周血管。在心源性休克合并心搏骤停的情况下是首选药物。常规剂量为0.01-0.05μg/kg/min静脉滴注。用药期间需警惕心律失常和心肌缺血加重。血管加压素通过激动V1受体直接收缩血管平滑肌，升高血压。与儿茶酚胺类不同，不增加心肌收缩力和心率。适用于对儿茶酚胺反应不佳的休克患者，常作为二线药物。不良反应包括心脏灌注减少和器官缺血。血管收缩剂主要用于严重低血压或休克状态，通过提高外周血管阻力维持重要器官灌注压。由于可能增加心脏后负荷，加重心肌耗氧，这类药物在急性左心衰竭中应谨慎使用，仅限于血流动力学极不稳定且危及生命的情况。理想情况下，血管收缩剂应与血管扩张剂或正性肌力药物联合使用，以平衡心脏前后负荷，并尽可能短期应用。用药过程中需连续动脉血压监测和重要器官功能评估。ACEI/ARB/ARNI适应症和禁忌症ACEI/ARB适用于所有射血分数降低型心力衰竭患者，ARNI可在ACEI/ARB基础上进一步改善预后。主要禁忌症包括严重肾功能不全（eGFR30ml/min）、血管神经性水肿史、高钾血症（K+5.5mmol/L）和双侧肾动脉狭窄。用药时机和剂量在急性左心衰竭稳定后（通常为去充血治疗48-72小时后）开始，从小剂量起始，逐渐加量至目标剂量或最大耐受剂量。沙库巴曲缬沙坦（ARNI）起始剂量50mgbid，目标剂量200mgbid；依那普利起始剂量2.5mgbid，目标剂量10-20mgbid。不良反应监测用药后需密切监测肾功能和电解质，特别是血钾和血钠。如肌酐上升30%或eGFR下降20%，应考虑减量或暂停用药。咳嗽是ACEI常见不良反应，可考虑换用ARB。对于发生低血压者，应首先调整利尿剂剂量，而非立即减量RAAS抑制剂。RAAS抑制剂（ACEI/ARB/ARNI）是射血分数降低型心力衰竭长期治疗的基石，可减少心室重构、改善症状和降低死亡率。近年研究表明，沙库巴曲缬沙坦较传统ACEI能进一步降低心衰住院率和死亡率。在急性左心衰竭患者中，如既往已使用这类药物，应在血流动力学稳定的情况下尽快恢复；如为新诊断患者，应在急性期稳定后及时启动，并在出院后逐步加量至目标剂量。β受体阻滞剂适应症和禁忌症适用于所有稳定的射血分数降低型心力衰竭患者，可降低死亡率和再入院率。主要禁忌症包括急性失代偿心衰、心源性休克、严重心动过缓（心率50次/分）或高度房室传导阻滞。哮喘患者慎用，COPD非绝对禁忌。用药时机和剂量与ACEI/ARB类似，应在急性期稳定后开始，通常在ACEI/ARB治疗基础上添加。始终从最小剂量起始（如比索洛尔1.25mgqd，美托洛尔12.5mgbid，卡维地洛3.125mgbid），每2-4周翻倍剂量，直至目标剂量或最大耐受剂量。不良反应监测用药后需密切监测心率、血压和心衰症状。如心率50次/分，血压明显下降或心衰症状加重，应减量或暂停用药。轻度疲劳或眩晕常见于治疗初期，通常不需调整剂量。应避免突然停药，以防反跳现象。β受体阻滞剂通过减少交感神经系统过度激活，保护心肌免受儿茶酚胺毒性作用，是射血分数降低型心力衰竭治疗的关键药物。目前推荐使用的β阻滞剂包括比索洛尔、美托洛尔和卡维地洛，这三种药物在大型临床试验中已证实能显著改善心衰预后。需要强调的是，急性左心衰竭失代偿期应避免使用β阻滞剂，如既往已使用，可考虑减量或暂停。只有在患者充分去充血、血流动力学稳定后，才能安全地启动或恢复β阻滞剂治疗，并在出院后逐步加量。醛固酮受体拮抗剂适应症和禁忌症适用于射血分数≤35%且NYHAII-IV级的心力衰竭患者，已接受ACEI/ARB和β阻滞剂治疗。主要禁忌症包括严重肾功能不全（eGFR30ml/min）、高钾血症（K+5.0mmol/L）和严重肝功能不全。用药时机和剂量在ACEI/ARB和β阻滞剂基础上添加，通常在急性期稳定后开始。螺内酯起始剂量12.5-25mgqd，目标剂量25-50mgqd；依普利酮起始剂量25mgqd，目标剂量50mgqd。肾功能不全患者需减量。不良反应监测用药后需定期监测血钾和肾功能，特别是治疗初期和剂量调整后。如K+5.5mmol/L或肌酐显著升高，应减量或停药。螺内酯可能导致男性乳房发育和月经