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《中国抑郁障碍防治指南》药物治疗解读

抑郁症是以显著而持久的心境低落为要特征的一类心境障碍,

是最常见的神障碍之一，严重影响患者的学习、生活和社会功能，如

不能得到及时、有效、规范化的治疗，将会导致巨大的社会经济负担。

费立鹏等对中国四省市的流行病学调查数据显示：心境障碍的患

病率为6.1%,其中抑郁症为2.06%,但治疗率不足10%o

2015年6月由中华医学会精神病学分会牵头，中国抑郁障碍研

究协作组专家共同完成了《中国抑郁障碍防治指南》（第二版）（以

下简称《指南》），现将抑郁症的药物治疗部分进行解读，供临床医

生参考。

美国国立精神卫生研究所资助的抑郁症的序贯治疗（STAR*D）研

究中，经第一轮5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）抗抑郁治疗后，仅

33%的患者达到临床痊愈。

中国抑郁患症患者急性期治疗后残留症状调查显示，在急性期治疗后

观有改善的48.8%的患者中，仍存在残留症状，如注意力、决策能

力下降、精力不足、兴趣减退、感觉沮丧、睡眠不深。

《指南》提倡抑郁症全病程治疗，即急性期治疗（8~12周），

其目的是控制症状，尽量达到临床痊愈，促进患者功能恢复到病前水

平，提高生活质量；

巩固期治疗（4~9个月），其目的是预防复燃；

维持期治疗一般倾向2~3年，多次复发以及有明显残留症状者张长

期维持治疗。

全病程治疗的目标是提高临床治愈率，最大限度减少病残率和率自杀

率，提高生活质量，减少复发风险。

抑郁症强调综合治疗，抗抑郁药是要的治疗方法，张选用疗效好、

安全性高的抗抑郁药，本文重点针对《指南》中药物治疗部分进行解

读。

本《指南》采纳CANMAT指南证据标准，对参考文献进行分级，再经

专家根据分级及临床实践进行推荐分级，将推荐等级分为4级：A级

为优先建议B级为建议C级为一般建议D级为不建议

1、抑郁症的治疗方法

A级推荐的药物包括：

①选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）,如氟西汀、帕罗西

汀、氟伏沙明、舍曲林、西猷普兰、艾司西猷普兰；

②选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），如文拉

法辛、度洛西汀、米那普仑；

③去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能再摄取抑制剂（NASSAs）,如

米氮平；④去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（NDRIs）,如安非他

酮等。

B级推荐的药物包括：①5-羟色胺平衡抗抑郁药（SMAs）,如曲哩酮；

②选择性去甲肾上腺再摄取抑制剂（NRIs）,如瑞波西汀；

③三环类、四环类抗抑郁剂等。

C级推荐的药物：1、吗氯贝胺在所有的证据中，SSRIs的证据是最多

的。10余篇系统综述和meta分析显示SSRIs对抑郁症的疗效与三环

类抗抑郁药(TCAs)相当，不同SSRIs药物间的整体疗效没有明显的

差异。

2009年Lancet一篇meta分析，比较12种新型抗抑郁药的急性

期疗效，显示艾司西猷普兰和舍曲林的疗效和耐受性最为平衡。

2、针对患者的临床特点，具体选药策略如下：

①如果患者伴有明显的激越，选用具有镇静作用的抗抑郁药，如

NASSAs中的米氮平，SSRIs中的帕罗西汀和氟伏沙明；SNRIs中的文

拉法辛；SMAs中的曲哩酮等。

②如果患者伴有强迫症状，建议选用SSRIs,但剂量较治疗抑郁症状

偏iWj。

③如果患者伴有精神病性症状，可选用氟伏沙明等抗抑郁药，或合并

使用第二代抗精神病药，但不建议使用安非他酮。

④如果患者伴有躯体疾病，可选用不良反应和相互作用较少的SSRIs

和SNRIs、安非他酮或米氮平。

3、在巩固治疗期患者复燃的风险很高，原则上使用在急性期治疗有

效的药物，且治疗剂量不变。

4、研究显示，在坚持治疗的患者中仍有20%的患者复燃；

5、另有证据表明，在急性期治疗未完全缓解的患者较完全缓解的患

者相比，其复燃的风险更高；与没有残留症状的患者相比，有残留症

状的患者复燃、复发的风险增加，自杀企图增加，社会功能损害严重，

病程呈慢性化。这类患者更有必要进行巩固期的治疗。

6、为了降低复发的风险，在巩固期结束后应