《冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断与治疗》课件.pptVIP

*************************************PCIvsCABG比较方面PCICABG创伤程度微创，恢复快创伤大，恢复期长适用病变局限性病变，解剖简单弥漫性病变，左主干，多支病变再介入率较高，约10-15%较低，约5-7%并发症支架内血栓，再狭窄伤口感染，脑卒中，心包炎长期预后简单病变类似CABG复杂病变优于PCI适合人群高龄，合并症多，单支病变年轻，左心功能差，多支病变选择PCI还是CABG应基于心脏团队(HeartTeam)多学科讨论，综合考虑临床特征、冠脉解剖复杂性、手术风险、患者意愿和机构经验。一般而言，冠脉解剖越复杂（SYNTAX评分越高），CABG的优势越明显；而对于解剖简单的病变，PCI和CABG预后相似，可优先考虑微创的PCI。心脏康复运动处方运动是心脏康复的核心组成部分。冠心病患者的运动处方应包括有氧运动（如快走、慢跑、骑自行车）和抗阻训练，强度控制在中等水平（心率储备的40-60%）。推荐每周3-5次，每次30-40分钟的有氧运动，配合每周2-3次的抗阻训练。运动前需充分热身，运动中监测心率和自觉症状。饮食指导冠心病患者应遵循地中海式饮食模式，增加蔬菜、水果、全谷物、豆类和坚果摄入，选择富含不饱和脂肪酸的食物（如橄榄油、深海鱼），限制饱和脂肪和反式脂肪摄入。控制总热量，维持理想体重。减少钠盐摄入（5g/日），限制添加糖和精制碳水化合物。少量饮用红酒可能有益，但不建议非饮酒者开始饮酒。心理干预冠心病常伴有焦虑、抑郁等心理问题，影响预后。心理干预包括认知行为疗法、压力管理技术和放松训练等。针对确诊的抑郁症患者，可考虑选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)治疗。建立良好的社会支持网络，参加病友互助小组也有助于改善心理状态和生活质量。二级预防：生活方式改变戒烟吸烟是冠心病最重要的可改变危险因素，戒烟可使心血管事件风险降低36%。戒烟策略应包括行为干预和药物治疗（尼古丁替代疗法、盐酸安非他酮、伐尼克兰）相结合。即使长期吸烟者戒烟，也能迅速获益。每次随访都应强调戒烟重要性，并为有意愿戒烟的患者提供支持和指导。控制体重肥胖特别是中心性肥胖增加冠心病风险和复发率。推荐维持体重指数(BMI)在18.5-23.9kg/m2，腰围男性90cm、女性85cm。减重应采取健康方式，结合限制热量摄入和增加体力活动，目标是每周减重0.5-1.0kg。快速减重或频繁的体重波动反而可能增加不良后果。适度运动定期体力活动是冠心病二级预防的基石，可降低心血管死亡风险约25%。推荐每周至少150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳或骑自行车。运动应分散在每周多天进行，每次至少持续10分钟。心肌梗死后应在医生指导下逐渐增加运动量，理想情况下参加正规心脏康复项目。二级预防：危险因素控制3.8LDL-胆固醇控制目标mmol/L冠心病二级预防的主要目标7.0空腹血糖控制目标mmol/L糖尿病合并冠心病患者130/80血压控制目标mmHg高血压合并冠心病患者血脂管理是冠心病二级预防的核心。高强度他汀是首选药物，必要时加用依折麦布或PCSK9抑制剂达标。必威体育精装版指南推荐极高危患者LDL-C目标值1.4mmol/L，且较基线下降≥50%。他汀不耐受患者可考虑依折麦布或PCSK9抑制剂。高血压患者血压控制目标一般为130/80mmHg，但需个体化。首选药物包括ACEI/ARB、β阻滞剂和钙通道阻滞剂。糖尿病患者空腹血糖控制目标为4-7mmol/L，糖化血红蛋白7.0%。心肌梗死后患者优先选择胰岛素增敏剂和GLP-1受体激动剂，有心衰风险者避免使用噻唑烷二酮类药物。特殊人群管理：老年患者用药注意事项老年冠心病患者药物治疗应低起始、慢加量、勤观察。考虑肝肾功能下降和药物代谢改变，常需减少剂量。注意多药物相互作用，尽量简化用药方案提高依从性。抗栓药物需格外谨慎，评估出血风险后个体化选择。他汀类药物不应因年龄大而回避，但需密切监测肌肉症状。综合评估老年冠心病患者应进行全面老年综合评估(CGA)，包括功能状态、认知功能、情绪状态、营养状况、合并症、用药情况和社会支持等。老年综合征（如跌倒、衰弱、尿失禁、认知障碍）常影响冠心病治疗决策和预后。评估期望寿命和生活质量对制定个体化治疗目标至关重要。个体化治疗老年患者血运重建决策应考虑解剖复杂性、合并症、功能状态和预期寿命。高龄不是PCI禁忌，但手术风险通常增加。强调症状控制和生活质量改善，而非仅关注寿命延长。对于脆弱老人和合并严重合并症者，可能更适合保守治疗策略。鼓励家属参与治疗决策，尊重患者意愿。特殊人群管