《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断与治疗操作》课件.pptVIP

*************************************钙通道阻滞剂抗心肌缺血作用通过阻断L型钙通道，减少钙离子内流，降低心肌收缩力和心率(主要是非二氢吡啶类)，放松血管平滑肌(主要是二氢吡啶类)，从而减少心肌耗氧量，增加冠状动脉血流，缓解心肌缺血抗冠状动脉痉挛作用钙通道阻滞剂是治疗变异型心绞痛（冠状动脉痉挛）的首选药物，可有效预防冠状动脉痉挛发作，对活动性和静息型心绞痛均有效常用药物分类二氢吡啶类（硝苯地平、氨氯地平、左旋氨氯地平等）：主要作用于血管；非二氢吡啶类（维拉帕米、地尔硫卓）：同时作用于心脏和血管，具有降低心率和抗心律失常作用不良反应与禁忌二氢吡啶类常见不良反应为面部潮红、踝部水肿、头痛和头晕；非二氢吡啶类可导致心动过缓、房室传导阻滞和心力衰竭加重。主要禁忌证包括严重心动过缓、二度或三度房室传导阻滞和低血压钙通道阻滞剂是冠心病抗缺血治疗的重要药物，特别适用于β阻滞剂禁忌或不耐受的患者，以及伴有高血压或变异型心绞痛的患者。在稳定型心绞痛的治疗中，长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂的抗心绞痛效果与β阻滞剂相当。硝酸酯类药物1短效硝酸酯硝酸甘油舌下片/喷雾剂：作用迅速（1-2分钟内起效），持续时间短（15-30分钟），主要用于急性心绞痛发作的缓解2中效硝酸酯硝酸异山梨酯口服/舌下片：起效较快（10-15分钟），作用维持4-6小时，可用于急性心绞痛缓解和短期预防3长效硝酸酯硝酸异山梨酯缓释片/贴剂、单硝酸异山梨酯：作用持久（8-12小时或更长），用于长期预防心绞痛发作，但需注意耐受性问题硝酸酯类药物是最古老的抗心绞痛药物，通过释放一氧化氮(NO)，激活鸟苷酸环化酶，增加环鸟苷酸(cGMP)水平，导致血管平滑肌舒张。其主要作用是舒张外周静脉，减少静脉回心血量，降低心室舒张末期容积和心肌壁张力，从而减少心肌耗氧量；同时也可舒张冠状动脉，增加冠脉血流，改善侧支循环。硝酸酯类药物的主要不良反应包括头痛、面部潮红、低血压和体位性低血压。长期使用可发生耐受性，建议每日给药间隔10-14小时的无硝酸酯间期以减轻耐受性。禁忌证包括严重低血压、肥厚型心肌病伴梗阻、严重主动脉瓣狭窄和磷酸二酯酶-5抑制剂（如西地那非）同时使用。其他药物药物类别代表药物适应人群主要作用PCSK9抑制剂依洛尤单抗、阿利洛单抗他汀治疗后LDL-C仍高者结合PCSK9蛋白，阻止LDL受体降解，进一步降低LDL-C水平50%-60%抗凝药物华法林、利伐沙班等合并房颤、血栓栓塞症患者抑制凝血因子活性，预防血栓形成抗心律失常药物胺碘酮、索他洛尔等伴有心律失常患者抑制异常电活动，恢复和维持正常心律三磷酸腺苷三磷酸腺苷二钠急性心肌梗死、心力衰竭改善心肌能量代谢，保护缺血心肌曲美他嗪曲美他嗪慢性稳定型心绞痛优化心肌能量代谢，提高心肌耐缺血能力除传统冠心病药物外，近年来一些新型药物在临床获得广泛应用。PCSK9抑制剂作为强效降脂药物，适用于极高危冠心病患者接受最大耐受剂量他汀治疗后LDL-C仍≥1.8mmol/L者。FOURIER研究显示，依洛尤单抗可使LDL-C进一步降低59%，主要心血管事件风险降低15%。代谢调节剂（如曲美他嗪、三磷酸腺苷等）通过优化心肌能量代谢，提高心肌对缺血的耐受性，可作为抗心绞痛的辅助治疗。对于特定患者群（如合并房颤者），可能需要加用抗凝药物、抗心律失常药物等，治疗方案应个体化。冠状动脉介入治疗（PCI）发展历程从1977年Grüntzig首次球囊成形术，到金属裸支架、药物洗脱支架和可降解支架，PCI技术不断革新基本原理通过导管将球囊和支架送至病变部位，扩张狭窄血管并植入支架维持血管通畅临床应用适用于药物治疗效果不佳的稳定型冠心病和急性冠脉综合征患者预后影响可有效缓解症状，部分患者可改善预后，但需权衡获益与风险冠状动脉介入治疗(PCI)是冠心病最常用的血运重建方法，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。现代PCI技术主要包括球囊扩张和支架植入，其中药物洗脱支架(DES)已成为主流，可显著降低支架内再狭窄率至5%-10%。近年来，可降解支架、药物涂层球囊等新技术也逐渐应用于临床。对于稳定型冠心病患者，PCI主要用于改善症状；而对于急性冠脉综合征患者，及时的PCI治疗还可改善预后，减少死亡和再梗死风险。然而，PCI也存在一定风险，包括出血、血管损伤、支架内血栓、造影剂肾病等。患者术后需长期双联抗血小板治疗，以防止支架内血栓形成。PCI适应症稳定型冠心病适应症药物治疗效果不佳，仍有心绞痛症状大范围心肌缺血(10%左心室心肌)高危冠脉解剖(左主干、近端前降