2025年护理不良事件RCA分析 跌倒事件(肝胆外科).docx

研究报告

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2025年护理不良事件RCA分析跌倒事件(肝胆外科)

一、事件概述

1.1事件背景

(1)肝胆外科作为我国医疗机构中的重点科室，承担着肝胆疾病患者的救治工作。近年来，随着医疗技术的不断发展，科室的患者数量逐年增加，护理工作面临前所未有的压力。在此背景下，护理不良事件的发生率也随之上升，给患者的生命安全带来了严重威胁。为了提高护理质量，减少不良事件的发生，我们特开展此次护理不良事件回顾性分析，以期找到有效的预防措施，提升科室整体护理水平。

(2)本事件涉及的跌倒事件，是患者在肝胆外科病房中常见的护理不良事件之一。跌倒不仅会导致患者身体受到伤害，还可能引发并发症，增加治疗难度和费用。为了深入了解跌倒事件的发生原因，本分析从多个角度对事件背景进行了详细梳理。通过对患者的病史、护理记录、病房环境以及护理人员的工作情况进行全面调查，旨在为预防此类事件的发生提供科学依据。

(3)本次分析以2025年某医院肝胆外科发生的跌倒事件为案例，对该事件进行了深入剖析。事件发生后，医院护理部高度重视，立即组织专家团队进行原因分析，并制定了针对性的改进措施。通过此次事件分析，我们希望能够引起同行业对护理不良事件的关注，共同提高护理质量，确保患者的生命安全。同时，也为护理工作者提供借鉴，提高护理工作的安全性和有效性。

1.2事件发生时间及地点

(1)事件发生于2025年5月20日下午3时，具体地点为该医院肝胆外科病房C区。该病房当时共有10张床位，分别收治了肝胆系统疾病的患者。事件涉及的病患为一位男性，78岁，因急性胆囊炎入院治疗。患者入院后，医护人员按照常规护理流程进行了健康评估和病情监测。

(2)当日，患者在午餐后，于下午2时30分左右在病房走廊内行走时突然失去平衡，倒地不起。附近值班的护士和护工立即赶到现场，对患者进行了初步的急救处理。随后，医护人员迅速将患者扶起，并呼叫急救车，患者被紧急送往医院急诊科接受进一步治疗。

(3)事件发生后，医院相关部门对现场进行了详细勘查，并调取了病房监控录像，记录了事发时的情况。监控显示，患者在行走过程中未受到外力撞击，也未表现出明显的不适症状。初步判断，此次跌倒事件可能是由患者自身身体状况不佳、地面湿滑以及病房内照明不足等因素共同作用所致。事件发生后，医院立即启动了应急预案，对类似事件进行了全面排查，并加强了病房的安全管理。

1.3事件发生经过

(1)事件发生当日，患者如往常一样在病房内进行日常活动。在午餐后不久，患者感到有些疲惫，但仍决定在走廊内散步以促进血液循环。当时，病房走廊内的地面因清洁工作刚刚结束，存在一定的湿滑情况，但并未立即引起患者及医护人员的注意。

(2)在散步过程中，患者突然感到脚下不稳，随即失去了平衡。由于患者当时并未采取任何预防措施，加之地面湿滑，导致患者摔倒在地。附近工作的护士和护工在听到响声后，立刻赶到现场，对患者进行了初步的检查和安抚。检查发现，患者除了一些轻微擦伤外，没有明显的骨折或其他严重伤害。

(3)在等待急救车到来的过程中，医护人员对患者进行了紧急处理，包括止血、保暖和防止进一步受伤。急救车到达后，患者被迅速送往医院急诊科。到达急诊科后，医护人员对患者进行了全面的检查，确认患者除皮肤擦伤外，无其他并发症。在急诊科的治疗和观察下，患者情况逐渐稳定，随后被送回肝胆外科病房继续治疗。整个事件的处理过程中，医护人员展现了良好的应急处理能力和专业素养。

二、事件发生原因分析

2.1环境因素

(1)肝胆外科病房的地面清洁工作虽然按照规定进行，但在某些时段，如清洁后的湿滑地面未能及时干燥，导致地面湿滑，增加了患者跌倒的风险。尤其是在患者行走频繁的走廊区域，地面湿滑的问题更加突出。

(2)病房内的照明条件对患者的行动安全至关重要。本次事件中，病房走廊的照明设备存在一定程度的损坏，导致夜间或光线较暗时，患者难以看清地面情况，增加了跌倒的可能性。此外，病房内部分区域的照明不足，也未及时得到维修和更换。

(3)病房内的家具摆放和空间布局也对患者的行动造成了一定的限制。部分床头柜、床边桌等家具摆放位置不当，容易阻碍患者行走；此外，病房内的空间相对拥挤，患者活动时可能因为空间限制而失去平衡。这些环境因素均对患者的安全构成了潜在威胁。

2.2人员因素

(1)患者的身体状况是影响跌倒事件的重要因素。在本次事件中，患者年龄较大，且患有急性胆囊炎，身体状况不佳。患者的平衡能力和反应速度可能因此受到影响，增加了跌倒的风险。

(2)护理人员的巡视和监护工作对患者的安全至关重要。在事发时，由于护理人员的巡视密度不足，未能及时发现患者的行动异常。此外，护理人员的专业知识和技能水平对预防跌倒事件的发生也有重要影响。本次事件中，护理人员对跌倒预防的意识