《数字化病历编写规范》课件.ppt

*************************************准确记录数据和单位—准确率所有测量值必须精确记录，不得随意四舍五入或估算。例如，体温应精确到小数点后一位，如37.3℃；血压应精确记录收缩压和舒张压，如120/80mmHg。—放大倍数显微镜检查时必须注明观察倍数，如镜下10×100倍视野见红细胞5-8个/HP。影像学检查的放大倍数也应明确记录。—时间单位用药和观察时的时间单位应标准化，避免混淆。如药物剂量应注明mg/次或mg/天，不应简写为mg。—参考范围记录检查结果时应同时注明正常参考范围，并明确标识异常值，如使用箭头↑↓或颜色标记。数据的准确记录是病历质量的重要保障。标准化的单位使用可以避免误解和错误。数字化病历系统应提供单位选择和自动计算功能，减少手工计算错误。同时，系统应对超出正常范围的数值进行自动标识，提醒医生关注异常结果。使用标准化模板入院记录模板入院记录模板应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等标准化结构。模板中的每个部分都应有明确的填写提示和示例，帮助医生全面采集患者信息。入院记录模板可以根据不同科室的特点进行定制，如内科模板强调症状和体征，外科模板强调手术评估等。病程记录模板病程记录模板应采用SOAP格式（主观资料、客观资料、评估、计划）或其他结构化格式，引导医生系统记录患者的病情变化和诊疗进展。模板中可以设置常用短语库，如常见症状描述、体格检查描述等，方便医生快速选择使用。病程记录模板还应包含提醒功能，如提醒医生检查重要的生命体征、评估治疗效果等。出院记录模板出院记录模板应包含出院诊断、入院情况摘要、治疗经过、出院情况、出院医嘱、随访计划等部分。模板应帮助医生总结住院过程的关键信息，并提供清晰的出院指导。出院记录模板可以自动导入住院期间的重要信息，如手术记录、关键检查结果等，减少重复录入工作。同时，模板应支持个性化的患者教育材料生成，如根据患者的具体疾病提供相应的生活指导。及时记录和签名记录时限规定入院记录应在患者入院后24小时内完成；手术记录应在手术结束后24小时内完成；日常病程记录应每日至少记录一次1电子签名使用每条记录都必须有创建者的电子签名；系统自动记录签名时间；具有法律效力，不得代签2临时保存与正式提交可临时保存未完成的记录；正式提交后不可随意修改；修改需按规定程序进行3滞后记录处理特殊情况下的滞后记录应注明实际记录时间；说明滞后原因；不影响医疗决策的真实性4及时、准确的记录和签名是确保病历真实性和法律效力的关键。数字化病历系统应设置提醒功能，提醒医务人员及时完成病历记录。同时，系统应严格管理电子签名，确保每个医务人员只能使用自己的账号和密码进行签名，防止代签现象的发生。修改和补充记录规范修改原则病历记录提交后原则上不得修改，确需修改的应遵循特定程序。修改不是删除或覆盖原记录，而是在保留原记录的基础上进行补充说明。修改应当有正当理由，如纠正明显错误、补充遗漏信息等，不得为掩盖医疗差错或应对医疗纠纷而进行不当修改。修改方法数字化病历系统应提供规范的修改功能，包括修改申请、审核和执行流程。修改时应保留原记录，并在修改处明确标注修改内容、修改时间和修改人。系统应记录完整的修改日志，包括修改前后的内容对比、修改原因等信息。重要的修改还应经过上级医师或医务部门的审核批准。补充记录要求对已完成的病历需要补充信息时，应创建补充记录，而不是修改原记录。补充记录应明确标注是对哪部分记录的补充，并注明补充的时间和原因。补充内容应客观真实，与原记录保持一致性。对于出院后发现的重要信息（如病理结果），应及时创建补充记录，并确保相关人员知晓。第五部分：数字化病历系统的使用系统登录与安全使用个人账号密码，定期更换密码，登出保护1数据录入技巧熟练使用键盘、语音输入和模板功能2数据查询与分析掌握高效检索方法和数据统计功能3系统管理与维护权限设置、备份恢复和系统升级4有效使用数字化病历系统不仅需要了解系统功能，还需要掌握相关的操作技巧和安全规范。医务人员应积极参与系统培训，熟悉系统各项功能的使用方法和注意事项。同时，医疗机构应建立健全的系统管理制度，确保系统的安全稳定运行和持续优化升级。系统登录和身份认证安全登录流程数字化病历系统的登录应采用多因素认证机制，不仅需要用户名和密码，还可能需要指纹识别、人脸识别或动态密码等第二认证因素。医务人员应使用个人账号登录系统，严禁共享账号或借用他人账号。登录密码应定期更换，且不应使用简单密码或与其他系统相同的密码。系统应设置自动