糖尿病酮症酸中毒的治疗与护理.docxVIP

糖尿病酮症酸中毒的治疗与护理

病理生理

发病机制

升血糖激素：胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素、肾上腺皮质激素。

当酮体生成大于组织利用和肾脏排泄时，可以使血酮体浓度高达50-300mg/dl(正常值1.0mg/dL)。正常人每日尿酮体总量为100mg，糖尿病人约为1g／d，酮症酸中毒时最多可排出40g/d。

在合并肾功障碍时，酮体不能由尿排出，故虽发生酮症酸中毒，但尿酮体阴性或仅微量。由于大量有机酸聚积消耗了体内硷贮备，并超过体液缓冲系统和呼吸系统代偿能力，即发生酸中毒，使动脉血PH值可以低于7.0。由于尿渗透压升高，大量水分，钠、钾、氯丢失，可达体液总量10－15％。

诱因

多见于I型糖尿病患者或糖尿病未经良好治疗者，也可由应激状态或精神因素诱发。

常见诱发因素：

(1)感染：最常见的感染有上呼吸道感染、肺部感染、化脓性皮肤感染、胃肠系统急性感染、急性胰腺炎、胆囊炎、肾盂肾炎、急性尿道炎及盆腔炎等。

(2)各种应激：手术、外伤、灼伤、骨折、麻醉、急性心肌梗死、脑血管意外及并发甲状腺功能亢进等。

(3)饮食不合理：吃含糖或脂肪多的食物过量；或过于限制碳水化合物(每日主食100克)；或饥饿、禁食等。

(4)精神状态；严重的精神刺激、高度紧张、极度兴奋或激动等。

(5)胰岛素严重不足：任何能引起体内胰岛素严重缺乏的因素，均可诱发酮症酸中毒的发生，尤其是胰岛素依赖型患者，常发生于胰岛素用量不足或中断治疗时；非胰岛素依赖型患者，当病情较重或未能控制，或对胰岛素产生抵抗时亦可发生。

(6)妊娠和分娩：糖尿病女性患者在妊娠和分娩时可诱发酮症酸中毒，尤其在分娩时。

(7)其它：继发性糖尿病应激，或采用糖皮质激素治疗等加速脂肪分解时。

临床表现

一、糖尿病症状加重：烦渴、尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食。

二、消化系统症状：食欲不振、恶心、呕吐、饮水后也可出现呕吐。

三、呼吸系统症状：酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmonl呼吸。动脉血PH值低于7.0时，由于呼吸中枢麻痹和肌无力，呼吸渐浅而缓慢。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）。

四、脱水：脱水量超过体重5％时，尿量减少，皮肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量达到体重15％以上，（有哪些信誉好的足球投注网站关注“护理总动员”微信公众号，每天都有新收获！）由于血容量减少，出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷、即使合并感染体温多无明显升高。

五、神志状态：有明显个体差异，早期感头晕，头疼、精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消失，至昏迷，经常出现病理反射。

六、其他：广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症。可因脱水而出现屈光不正。

实验室检查

（1）高血糖：多数在16.7～27.8毫摩尔／升（300～500毫克／分升），有时高达33．3～55．5毫摩尔／升（600～1000毫克／分升）以上，可伴有高渗性昏迷。

（2）高血酮：定性强阳性，定量一般在5毫摩尔／升（50毫克／分升）以上，有时高达30毫摩尔／升，大于5毫摩尔／升即有诊断意义。

（3）血PH值：血PH值＜7.35，严重者血PH值＜7.0；CO2结合力常＜13.38毫摩尔／升（30容积％），严重者可＜898毫摩尔／升（20容积％）；剩余碱（BE）及实际重碳酸盐（AB）降低。

（4）血电解质：血钠大多＜135毫摩尔／升，少数正常，偶可升高；若＞150毫摩尔／升，应疑及伴有高渗性昏迷。血钾初期正常或偏低；当少尿、无尿和严重酸中毒时，血钾＞55毫摩尔／升而发生高钾血症；小于3毫摩尔／升而致低钾血症。血磷、血镁可低于正常。

（5）血浆渗透压：轻度升高，有时达330毫渗量／升左右。

（6）血脂：常显著升高。

（7）尿素氮、肌酐；因失水、循环衰竭及肾功能不全而升高。

（8）白细胞：常增多。

（9）血红蛋白与红细胞及其压积：常升高，升高幅度与失水程度有关。

（10）尿酮、尿糖：多呈强阳性。

诊断注意事项

一、血糖：未经治疗者血糖多中度升高，如血糖超过33.3mmol/L(600mg/dL)则提示有肾功障碍。经不正确治疗（如大剂量胰岛素注射）者可能出现低血糖而酮症并未能纠正。

二、酮体：发生临床酮症时血酮体升高均在5－10倍以上。尿酮体测定方法简单，除严重肾功障碍者外均与临床表现平行，可以作为诊断依据。

三、动脉血PH值：酮症早期由于体液的缓冲系统和肺、肾的调节作用，血PH值可以保持在正常范围。但碳酸根及碱剩余明显下降。如果氢离子浓度的增加超过了机体的缓冲能力，则血PH值将急骤下降。CO2结合力只反应碱贮备情况，不能直接反映血PH值。

以上三项检查可以确诊糖尿病酮症酸中毒，但是还有一些变化必须注意。

酮症时肾排出的尿酸减少，可出现一过性高尿酸血症。

血钠、钾浓度多在正常范围，甚至偏高，而机体已大量丢失钠、钾、氯。

即使无感染白细胞总数及粒细胞也可明显增高。