《心脏手术后监护重点》课件.ppt

*************************************特殊人群的管理（1）：老年患者全面老年评估包括功能状态、认知功能、营养状况和社会支持评估谨慎药物使用考虑药代动力学变化，调整剂量，避免不良药物反应强化器官功能监测密切观察肾功能、认知状态和心血管反应早期康复干预预防功能下降，促进独立性恢复老年患者（≥75岁）围术期风险评估应超出传统评分系统，纳入脆弱性评估、认知功能测试和日常生活活动能力评价。术前识别高风险老年患者有助于制定个体化监护策略。器官功能保护策略包括避免低血压（维持平均动脉压70mmHg）、预防谵妄（减少诱因，保持定向）和肾功能保护（避免肾毒性药物，适当水化）。老年患者药物治疗需特别注意，遵循低剂量开始，缓慢增加原则。药物相互作用风险增加，应定期评估用药合理性。康复计划要考虑基线功能状态和共病，设定现实的目标。出院计划需提前准备，评估家庭支持和可能需要的社区服务。老年患者常需更长恢复期，随访应更频繁，密切监测功能状态变化。特殊人群的管理（2）：糖尿病患者6.5-7.5%目标糖化血红蛋白长期血糖控制目标值7-10mmol/L术后急性期血糖目标术后早期相对宽松的血糖控制范围6-8mmol/L稳定期血糖目标病情稳定后的理想血糖范围3-4小时术后监测频率监测血糖的理想时间间隔糖尿病患者心脏手术后面临更高的伤口感染、肾功能损伤和心血管事件风险。血糖控制策略应分阶段：术后急性期（1-2天）目标相对宽松（7-10mmol/L），避免低血糖；稳定期逐渐加严（6-8mmol/L）。胰岛素治疗方案通常采用基础-餐时方案，使用中效或长效胰岛素（如甘精胰岛素）提供基础覆盖，速效胰岛素（如赖脯胰岛素）覆盖餐时血糖升高。术前使用口服降糖药的患者，大多数药物需在术前48小时停用，尤其是二甲双胍（考虑肾功能）和SGLT-2抑制剂（避免酮症酸中毒风险）。术后恢复口服药物需基于肾功能和进食情况评估。糖尿病患者常伴有微血管和大血管并发症，需加强监测肾功能、视网膜病变和周围神经病变。营养计划应控制碳水化合物摄入，保证足够蛋白质支持伤口愈合。康复训练同样重要，但需更严格的血糖监测。特殊人群的管理（3）：慢性肾脏病患者精细液体管理慢性肾脏病(CKD)患者液体管理更具挑战性，需平衡避免容量不足引起的肾灌注减少与防止容量过负荷导致的心力衰竭加重。利用动态参数如被动抬腿试验、脉压变异和超声评估下腔静脉直径辅助评估容量状态。透析患者的干重可能需要重新评估。药物剂量调整多数心血管药物需根据肾功能调整剂量。β阻滞剂中美托洛尔需减量，比索洛尔和阿替洛尔在重度肾功能不全时禁用。ACEI/ARB在严重肾功能不全时需谨慎使用，起始剂量减半，密切监测肾功能和血钾。他汀类药物中阿托伐他汀和氟伐他汀代谢受肾功能影响较小，优先选择。血液净化治疗需要透析的患者，术后首次透析时机应根据高钾血症、容量负荷、代谢性酸中毒等情况决定，通常为术后24-48小时。首次透析应采用无肝素或低剂量肝素方案，减少出血风险。透析中注意血流动力学监测，采用低温透析、缓慢超滤等策略避免血压波动。持续肾脏替代治疗(CRRT)适用于血流动力学不稳定患者。慢性肾脏病患者心脏手术后恢复更复杂，住院时间延长，并发症风险增加。术后可能出现肾功能进一步恶化，需密切监测肌酐、尿素氮和电解质水平，尤其是钾和磷。根据KDIGO指南分期和调整管理策略。营养支持也需特别考虑，在提供足够蛋白质支持伤口愈合的同时，防止氮质产物过度累积。体外循环后综合征的管理炎症反应的控制体外循环后综合征(PCS)是由于血液接触非生理性表面引起的系统性炎症反应，表现为全身炎症反应、肺功能障碍和器官损伤。临床特征包括发热、白细胞增多、微血管通透性增加和毛细血管渗漏。治疗策略包括小剂量糖皮质激素（如甲泼尼龙1mg/kg）抑制炎症因子释放，使用改良超滤技术清除炎症介质。非甾体抗炎药应谨慎使用，考虑肾功能影响。温度管理也很重要，避免高热增加氧耗。器官功能保护措施肺保护性通气策略包括小潮气量（6-8ml/kg）和适当PEEP（5-10cmH2O），减少肺损伤。肾脏保护措施包括维持足够灌注压，避免肾毒性药物和造影剂，使用袢利尿剂促进尿量。脑保护包括避免低灌注和低氧血症，控制血糖和体温。肝脏保护重点是维持足够的门静脉和肝动脉血流，监测肝功能指标如转氨酶和胆红素，避免肝毒性药物。血流动力学支持策略理想的血压目标应根据患者基线血压个体化，通常维持平均动脉压65mmHg。优化心输出量是核心目标，可通过优化前负荷、调节后负荷和增强心肌收缩力实现。容量管理应谨慎，过度负荷可加重器官水肿。血管活性药物选择个