急性重症感染抗生素应用经验体会.pptVIP

新乡医学院一附院急诊科马彦娟付某，女，66岁，以“发热、寒战伴恶心、呕吐10余天，加重伴意识障碍1天为主诉于2013-05-01入院；病史特点：T:38.7℃，伴寒战，恶心、呕吐，伴尿频、尿急；大小便失禁，脑梗塞、肾功：BUN26.9mmol/L，Cr：392μmol/L；血常规：WBC：30.09X109/L,G：93.4%，PLT:75X109/L；3、症状加重，意识障碍，皮肤瘀斑；当地血培养及尿培养均提示有细菌生长；4、既往糖尿病，乳腺癌；5、辅助检查：血常规：WBC：36.2X109/L，G：91.7%，RBC:2.65X109/L,HB：79g/L,PLT:8X109/L；PCT:强阳性，大于2；动脉血气：PH：7.18，PO2:mmHg,BE：-20.5mmol/L;电解质：CO2：6.6mmol/L;乳酸：2.4mmol/L；肾功：BUN23.85mmol/L，Cr：229μmol/L；BNP:22800pg/L；凝血功能：FDP：7.5μg/ml，D-D：3.1μg/ml，肝胆胰脾双肾B超提示右肾积水病输尿管上段扩张诊断：脓毒血症DIC多脏器功能不全酸中毒泌尿系感染处理措施：血尿细菌学培养；美罗培南1g.q12h；连续血液净化、纠正心衰、肾衰、输注血浆、血小板、保护各脏器功能及对症支持治疗；效果：5天后神志转清，体温下降；1血常规、肾功、凝血功能好转；2血培养：大肠埃希菌，超广谱-β内酰胺酶阳性菌；310天后神志清，精神明显好转，体温4血常规、肾功、尿量、白蛋白、凝血功能、BNP正常；5血尿培养；615天后体温维持在39℃左右，右下腹压痛明显，伴尿频、7尿急、尿痛；8热带念珠菌感染：对二性霉素及制霉菌素敏感，余均耐药；9尿常规：尿糖3+，白细胞502.08/μl,红细胞：209.26/μl；10措施：停美罗培南（17天），更换氟康唑静脉输液，制霉菌素局部应用；20天后体温仍较高；010203尿培养提示屎肠球菌感染：利奈唑胺敏感，余均耐药；措施：停氟康唑，更换利奈唑胺抗感染治疗，一周后体温正常，一般情况可，尿频尿急症状消失；刘某，女，65岁，以“头晕7天，发热4天，血压降低12小时”为代主诉入院；病史特点：1、小脑出血，锁骨下静脉置管体温最高38.5℃60/39mmHg、心率180-190次/分、意识模糊；2、尿培养提示大肠埃希菌感染，血培养示肺炎克雷伯杆菌感染；3、查体：血压暂稳定（升压药物），浅昏迷，多发皮下瘀斑，口唇苍白，呼吸困难明显，两肺可闻及湿性啰音；辅助检查：血常规：WBC：27.4X109/L，G：94%，RBC:3.22X109/L,HB：98g/L,PLT:2X109/L；动脉血气：PH：7.54，PO2:82mmHg,BE：-5.5mmol/L；电解质：CO2：7.7mmol/L;乳酸：6.3mmol/L；肾功：BUN11.59mmol/L，Cr：128.4μmol/L；BNP:27800pg/L；凝血功能：FDP：49.9μg/ml，D-D：25.2μg/ml；诊断：1、脓毒血症感染性休克SIRSDIC；2、泌尿系感染；3、右侧小脑出血；4、高血压3级极高危组；处理措施：拔除锁骨下静脉置管，血培养、尿培养及痰培养；无创呼吸机辅助呼吸；连续血液净化；美罗培南1g.q8h抗感染；纠正心衰、输注血浆、血小板、保护各脏器功能及对症支持治疗；效果：3天后，神志转清，诉胸闷不适，体温正常，生命体征稳定，右侧锁骨下深静脉置管穿刺部位可见淡黄色分泌物渗出，两肺底呼吸音粗，可闻及湿性啰音，四肢可见多发淤青；血常规：WBC10.6X109/L，PLT:3X109/L；电解质、肾功基本正常；BNP:1430pg/L；凝血功能：FDP：19μg/ml，D-D：11.2μg/ml；痰培养示少量革兰氏阴性菌感染；措施：继续抗感染及对症支持治疗；0403010210天后，神志清，体温反复升高，最高达40℃，伴有寒战，右侧锁骨下深静脉置管穿刺部位，局部肿胀，行切开引流，引流出黄色脓液，无腥臭味；右侧锁骨下B超提示右侧锁骨下低回声，脓肿不除外；胸部MRI提示右侧锁骨下静脉置管拔出处局部感染，并右侧颈内静脉、右侧锁骨下静脉、右侧头臂静脉走形区留空信号消失，考虑广泛静脉血栓形成可能；胸部CT提示右侧锁骨下软组织感染，右侧头臂静脉栓子形成；右侧锁骨下脓