《内科病历书写》课件2.pptVIP

*************************************入院记录：体格检查（1）一般情况记录患者的意识状态、体位、营养状况、面容表情、语言表达、身高体重等。例如：患者神志清晰，答问切题，自主体位，营养中等，表情痛苦，身高170cm，体重65kg，BMI22.5kg/m2。生命体征记录体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(BP)等，必要时记录疼痛评分。例如：T38.5℃，P96次/分，R20次/分，BP125/75mmHg，疼痛评分(VAS)6分。头颈部检查头部：头颅大小、形态、有无畸形、压痛、包块等眼部：视力、眼睑、结膜、巩膜、瞳孔大小及对光反应等耳鼻喉：听力、外耳道、鼓膜、鼻腔、咽部情况等颈部：颈部活动度、甲状腺、颈动脉、颈静脉、颈部淋巴结等胸部检查视诊：胸廓形态、对称性、呼吸运动触诊：语颤、胸廓扩张度、触觉震颤叩诊：肺部叩诊音听诊：呼吸音、啰音、胸膜摩擦音入院记录：体格检查（2）心脏检查视触诊：心前区隆起、心尖搏动、震颤叩诊：心界听诊：心率、心律、心音、杂音（描述部位、时相、性质、强度和传导方向）例如：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心音有力。腹部检查视诊：腹部形态、腹壁静脉、蠕动波触诊：腹软硬度、压痛、反跳痛、肌紧张、包块叩诊：肝脾浊音界、移动性浊音听诊：肠鸣音、血管杂音肝胆脾检查：肝脾肋下触及情况，肝区叩击痛，Murphy征例如：腹平软，右上腹压痛明显，Murphy征阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。四肢及脊柱检查四肢：活动度、畸形、浮肿、静脉曲张、关节肿痛、肌肉萎缩脊柱：生理弯曲、畸形、压痛、活动度例如：四肢活动自如，无畸形及麻木，无关节肿痛，肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。脊柱生理弯曲正常，无压痛，活动度良好。神经系统检查意识：清晰程度、定向力、计算力脑膜刺激征：颈强直、Kernig征、Brudzinski征脑神经：12对脑神经功能运动系统：肌力、肌张力、协调性感觉系统：浅感觉、深感觉反射：生理反射、病理反射入院记录：专科情况心血管系统专科检查详细记录心前区视诊、搏动、震颤情况准确测量心脏各边界和心尖搏动位置详细描述心音和杂音的特点：心音：强弱、分裂、额外心音（S3、S4）杂音：时相、部位、性质、强度、传导方向心包摩擦音的有无周围血管检查：搏动、杂音、充盈情况呼吸系统专科检查详细记录呼吸运动、胸廓形态和对称性准确测量语颤、胸廓扩张度、肺界详细描述呼吸音和罗音的特点：呼吸音：强弱、性质、对称性罗音：干湿性、部位、相位、变化胸膜摩擦音的有无神经系统专科检查意识状态评估：GCS评分、定向力、计算力12对脑神经功能详细检查运动系统检查：肌力：采用0-5分级评定四肢各肌群肌张力：评估增高或降低情况共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验等感觉系统检查：触觉、痛觉、温度觉、位置觉反射检查：深浅反射、病理反射（Babinski征等）入院记录：辅助检查住院病历中的辅助检查记录应全面客观，包括入院前已完成的检查和入院后安排的检查。对于入院前的检查，应注明检查时间、医疗机构和主要结果。对于异常结果，应标明参考值范围以便判断异常程度。辅助检查记录应按照实验室检查、影像学检查、特殊检查等类别排列，并按时间顺序记录。对于重要的检查结果，应完整记录原始数据，不可仅记录正常或异常。对于影像学检查，应记录原始描述而非仅记录诊断结论。入院记录：初步诊断明确诊断依据充分的临床症状、体征和检查结果确定的诊断待诊诊断需要进一步检查以明确的可能诊断3排除诊断需要排除的重要疾病初步诊断应基于患者的临床表现和已有的检查结果，按照主次顺序排列。对于明确诊断，应尽可能详细，包括疾病的分型、分期和严重程度。例如不仅仅是高血压，而应该是高血压病2级很高危。对于尚不能确定的诊断，应使用考虑、可能、待排等词语表示诊断的不确定性，并列出需要鉴别的疾病。例如：1.急性胆囊炎；2.胆囊结石；3.上消化道出血待排；4.冠心病不稳定型心绞痛待排。初步诊断后应简要说明诊断依据，包括支持该诊断的主要临床表现和检查结果。病程记录：首次病程记录记录时间要求首次病程记录应在患者入院后24小时内完成，急诊患者应在8小时内完成。记录时应注明具体日期和时间。内容结构首次病程记录包括以下几个部分：患者入院后情况：简要描述入院后的症状、体征变化病史补充：补充入院记录中遗漏或新获得的病史信息体格检查补充：补充或更新入院记录中的体格检查发现已完成的辅助检查结果