《慢性阻塞性肺疾病并发肺炎的诊断与治疗》课件.pptVIP

*************************************氧疗控制性氧疗COPD患者特别是长期CO?潴留者，对高浓度氧敏感，可能引起通气抑制和CO?潴留加重。推荐使用控制性氧疗，目标血氧饱和度维持在88-92%（或根据患者基线调整）。常用24-28%文丘里面罩或1-2L/min鼻导管给氧，密切监测呼吸频率、意识状态和动脉血气。高流量鼻导管氧疗高流量鼻导管氧疗(HFNC)通过提供温湿化的高流量气体，可减少解剖学死腔、提供一定的呼气末正压(PEEP)效应，改善氧合和通气。对于常规氧疗效果不佳但尚未需要无创通气的患者，HFNC是一个良好选择。适当的湿化也有助于稀释痰液，促进痰液排出。监测与调整氧疗过程中需持续监测血氧饱和度，对于重症患者，建议定期复查动脉血气分析。如果发现CO?潴留加重(PaCO?50mmHg)或pH7.35，应考虑降低氧浓度或启动无创通气。氧疗应随患者病情好转逐渐减量，避免突然停氧导致反跳性低氧。机械通气无创通气指征适用于中重度呼吸窘迫、有呼吸性酸中毒(pH7.35且PaCO?45mmHg)但血流动力学稳定、意识清醒、能配合治疗的患者。无创通气可减少插管率和死亡率，是COPD并发呼吸衰竭的一线治疗。1无创通气实施常用双水平正压通气(BiPAP)模式，初始吸气压力(IPAP)8-10cmH?O，呼气压力(EPAP)4-5cmH?O，根据患者耐受性和血气结果逐渐调整。面罩选择合适大小，减少漏气，防止面部压疮。2有创通气指征适用于无创通气失败或禁忌的患者，如意识障碍、血流动力学不稳定、大量分泌物无法清除、严重气道梗阻等。此外，呼吸或心跳骤停、严重呼吸困难、严重低氧血症也是有创通气的指征。3有创通气策略COPD患者通常采用控制通气或辅助控制通气模式，设置较长呼气时间（I:E=1:3或更长），较低呼吸频率（10-14次/分），避免动态肺过度充气和自主呼吸触发困难。4撤机过程随着病情好转，逐渐减少通气支持，进行撤机试验。COPD患者常需较长撤机过程，可能需要无创通气作为过渡支持。密切监测撤机后的呼吸功能，防止再次呼吸衰竭。5祛痰治疗雾化吸入通过雾化吸入生理盐水或高渗盐水能有效湿化气道，稀释痰液，促进咳痰。必要时可合并支气管舒张剂雾化，改善气道通畅性，提高祛痰效果。雾化疗法简单易行，患者接受度高，是基础的祛痰手段。胸部物理疗法包括体位引流、叩击、振动等技术，利用重力和机械力促进痰液排出。对于痰量多但咳嗽无力的患者特别有效。正确的体位和技术对治疗效果至关重要，应由专业人员指导进行，防止过度疲劳或低氧。药物祛痰粘液溶解剂如乙酰半胱氨酸(NAC)可降低痰液黏稠度，便于排出。此外，氨溴索、羧甲司坦等也常用于促进痰液排出。这些药物可通过口服、静脉或雾化给药，根据患者情况选择合适途径。机械辅助排痰对于痰液潴留严重但无法有效咳出的患者，可考虑气道吸引。对于有创通气患者，定期通过气管导管吸痰是基本护理措施。机械咳痰辅助装置对于咳嗽功能减弱的患者也有帮助。全身性糖皮质激素应用1适应症全身性糖皮质激素主要用于COPD急性加重，可缩短恢复时间，改善肺功能，减少治疗失败。对于COPD并发肺炎，使用指征包括：重度气道梗阻；对支气管舒张剂反应不佳；既往有明确激素反应性；休克或严重炎症反应综合征；怀疑隐匿性哮喘或哮喘-COPD重叠综合征。2用法用量常用泼尼松或泼尼松龙30-40mg/天口服，或甲泼尼龙32mg/天静脉，疗程通常为5-7天，无需逐渐减量。对于重症患者，可考虑静脉甲泼尼龙0.5-1mg/kg/天，分次给药。疗程应尽量短（通常不超过14天），以减少不良反应。3潜在风险糖皮质激素可能增加感染风险（包括新发感染和原有感染加重），延迟病原体清除。其他不良反应包括高血糖、高血压、电解质紊乱、精神症状、消化道出血等。糖皮质激素尤其对已有糖尿病、骨质疏松、青光眼、消化性溃疡的患者风险更大。4监测要求使用糖皮质激素期间需监测血糖（尤其是糖尿病患者）、血压和电解质。关注精神状态变化和消化道症状。如果患者继续使用吸入性糖皮质激素，需注意全身和局部激素剂量的总和，必要时调整。营养支持营养状态评估COPD并发肺炎患者常存在营养不良风险，应常规进行营养筛查和评估。评估内容包括体质指数(BMI)、体重变化情况、血清白蛋白水平、进食情况等。肌肉减少症在COPD患者中常见，与不良预后相关，需引起重视。能量需求COPD并发肺炎患者由于呼吸功消耗增加和炎症状态，能量需求通常增加。一般建议提供25-30kcal/kg/天的能量摄入。过高的碳水化合物摄入会增加CO?产生，可能加重呼吸负担，因此应适