无痛肠镜检查致患者误吸死亡案例分析及反思.docxVIP

无痛肠镜检查致患者误吸死亡案例分析及反思

一、病例简介

患者男性，68岁，体重60kg，因疑不完全性肠梗阻行肠镜检查。患者1年前因直肠癌行Mellies手术、人工肛门，放射治疗2月余。本次入院后经胃肠减压等处理，腹痛腹胀无明显好转，并出现肾功能衰竭的表现。

【麻醉开始】肠镜检查前常规禁食，保留胃肠减压。上午10:00开始麻醉，鼻导管吸氧，用药为芬太尼0.05mg，丙泊酚120mg静脉缓注，安静入睡。监护提示：ECG窦性心律，心率（HR）95次/min，血压（BP）130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），SpO2?99%。

【检查过程惊变】经人工肛门插入肠镜，肠镜置入不顺，为了使肠镜顺利通过肠管，消化科检查医生向患者肠腔内持续注入空气，腹部逐渐膨隆，在检查约5min时，患者突然从口腔涌出大量的粪臭水样液体约300ml。麻醉医生发现后立即将患者头偏向一侧，同时用吸引器反复口腔吸引，清理完毕口腔后，患者完全苏醒，呼吸急促，应答切题。听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及明显啰音。给予地塞米松10mg静脉注射。期间SpO2迅即下降至80%左右，HR120次/min，BP140/85mmHg。密切观察患者，继续给予鼻导管4L/min吸氧1h，血压无明显变化，但SpO2始终在70%～80%。当即送入放射科行胸部X线片检查，显示：双肺纹理清晰。

【ICU治疗】随后将患者送入ICU，予甲强龙、二羟炳茶碱、大剂量抗生素、人血清白蛋白、补液、维持水电解质平衡等对症支持治疗，同时予以面罩吸氧，观察约1h，SpO2仍然为70%～80%。下午1:00在静脉注射丙泊酚50mg、阿曲库铵25mg后行气管插管、呼吸机正压通气[吸入氧浓度（FiO2）60%，呼吸频率16次/min，潮气量500ml，呼气终末正压（PEEP）10cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）]，再次摄床旁胸部X线片显示：双肺有轻度弥漫性浸润改变。听诊双肺呼吸音减低。HR100~120次/min，BP130~145/75~85mmHg；应用呼吸机30min后动脉血气pH7.56、碱剩余1mEq/L、二氧化碳总量21.2mmol/L、氧分压（PaO2）60mmHg，动脉血氧饱和度55.7%。先后改变FiO2为100%和70%，其余呼吸机设置呼吸参数不变，前者SpO2暂可维持在85%～90%，后者则与FiO260%?时无明显差异，但血气检测结果均无明显改善；复查床旁胸部X线片显示：双肺斑片状改变。在ICU抢救36h，最终因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）导致循环和呼吸衰竭。

二、死亡原因分析

本例病程具有如下显著特点。

1.明确的反流和误吸事实，与酸性胃液误吸综合征比较，本例误吸物主要是肠内容物，量大且成分复杂，十分罕见。

2.即发的呼吸急促、心率加快等症状。

3.即发和持续的低氧血症，SpO2始终维持在低水平，即使在机械通气条件下，多次动脉血气检测显示PaO2≤60mmHg，尤其是氧合指数（PaO2/FiO2）200。

4.后两次胸部X线片显示双肺从弥漫性浸润到融合成斑片状的病理过程。这些均符合急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征诊断标准。

而从其典型的呼吸窘迫表现和病程的急进性以及前后监测指标分析，患者原有的癌肿、衰竭体质和肾功能衰竭作为直接死因亦可排除，但很可能加速了ARDS的发展而最终死于多器官功能衰竭。

三、误吸后的早期诊断和治疗是关键

本例患者在误吸后2h内，视诊无明显发绀、听诊双肺清晰、胸部X线片也未示异常，正是这些急性肺损伤（ALI）和ARDS的早期三无特点导致了医师的诊断失误。此案例中，虽然医生即刻清理了口、咽部分泌物，避免了急性呼吸道梗阻，但早期没有采取更有力的抢救措施处理下呼吸道，造成吸入性肺炎，并出现ALI和ARDS等严重并发症。研究认为ALI和ARDS发生机制比传统标准认为的吸入物pH2.5、吸入物容积25ml更为复杂，病死率随ARDS进展而增高，故判定误吸后早期即应按ALI和ARDS治疗：应立即清理和重建气道并用生理盐水反复冲洗。为兼顾通气，最好是经双腔导管分别冲洗两侧支气管、机械正压通气纠正低氧血症、激素和抗生素应用等。本案例中，待患者胸部X线片出现异常和体征明显时已殆失抢救最佳时机。

四、经验教训

运用无痛技术时需注意患者的气道保护，本案例虽在检查时放置了胃管且引流通畅，但胃管并不能减除肠腔压力，最终造成严重不良后果。由于肠镜检查时向肠腔内注入大量空气，将肠腔内容物反推入胃，导致压力骤增，造成肠、胃内容物反流。又因为患者在静脉全麻下，喉反射消失，终究造成误吸。由于无痛胃肠镜检查和无痛人流术等手术时间较短，麻醉方法普遍常规采用静脉麻醉不插管，所以患者的气道保护尤为重要，麻醉前评估需要严格把握适应证