《心电图诊断教学课件》.ppt

*************************************急性冠状动脉综合征的心电图诊断不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛是急性冠状动脉综合征的一种类型，其心电图改变多在发作期出现，包括一过性ST段压低（水平型或下斜型）和/或T波倒置。特点是这些改变在疼痛缓解后可完全恢复正常。部分患者在疼痛间歇期心电图可完全正常，这增加了诊断难度。因此，对于可疑患者，应在胸痛发作时及时记录心电图，以提高诊断准确性。ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的早期心电图表现为相邻两个或多个导联ST段抬高，随后出现病理性Q波。前壁梗死表现在V1-V6导联，下壁梗死表现在II、III、aVF导联，后壁梗死则表现为V1-V3导联R波增高和ST段压低（镜像改变）。STEMI提示冠状动脉完全闭塞，是需要紧急再灌注治疗（溶栓或直接PCI）的绝对指征。非ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的心电图表现多样，可表现为ST段压低、T波倒置、一过性ST段抬高或甚至完全正常。NSTEMI的诊断需要结合临床症状和心肌损伤标志物（肌钙蛋白）升高。NSTEMI患者需根据危险分层决定治疗策略和时机，高危患者（如持续性胸痛、血流动力学不稳定等）应考虑早期介入治疗。心力衰竭的心电图表现左心衰竭左心室肥大（SV1+RV5/RV63.5mV）左房肥大（P波双峰或双相）ST-T改变（左心室负荷）可有心律失常（如房颤）右心衰竭右心室肥大（V1导联R/S1）右房肥大（P波高尖）右心轴偏移（≥+110°）不完全性右束支阻滞全心衰竭左右心室肥大混合表现双心房肥大（P波宽而高）严重心律失常（房颤、室性心律失常）电轴异常和传导阻滞心力衰竭是多种心脏疾病的终末阶段，心电图改变反映了病因（如冠心病可见Q波）和血液动力学异常（如心腔扩大和心肌肥厚）。左心衰竭常见于高血压、冠心病、主动脉瓣和二尖瓣病变等；右心衰竭常见于慢性肺部疾病、肺动脉高压和右心病变；全心衰竭则是两者的结合，预后更差。需要注意的是，心电图正常并不能排除心力衰竭的诊断，而心电图异常也不一定意味着有心力衰竭。心电图诊断需要结合临床表现、影像学检查（如超声心动图）和实验室检查（如脑钠肽）综合评估。在心力衰竭的诊疗过程中，心电图是评估病情严重程度、监测疾病进展和指导治疗的重要手段。肺栓塞的心电图表现70%窦性心动过速最常见的心电图表现，与栓塞范围相关50%S1Q3T3型Ⅰ导联S波深，Ⅲ导联Q波和T波倒置30%右束支阻滞完全性或不完全性右束支阻滞25%T波倒置V1-V4导联T波对称性倒置肺栓塞的心电图表现多种多样，从完全正常到严重异常不等，取决于栓塞范围、患者基础状况和肺动脉压力变化。急性肺栓塞最常见的心电图改变是窦性心动过速，这是对低心排血量和低氧血症的代偿反应。典型的S1Q3T3型（McGinn-White征）反映了急性肺动脉高压导致的右心室应变，但特异性不高。其他常见表现包括右束支阻滞（完全性或不完全性）、右心轴偏移、右心室肥大征象以及前胸导联（V1-V4）的T波倒置。严重肺栓塞可出现房性心律失常（如房颤、房扑）或ST段改变（模拟心肌梗死）。慢性肺栓塞则主要表现为右心室肥大和右心房肥大的征象。值得注意的是，约20-25%的肺栓塞患者心电图可完全正常，因此心电图正常不能排除肺栓塞的诊断。心包疾病的心电图表现急性心包炎急性心包炎的心电图变化具有阶段性，可分为四期：第一期（早期，数小时至数天）：弥漫性ST段抬高（除aVR和V1外），呈上凹形，无互递性改变；PR段压低第二期（数天后）：ST段回落至基线，T波变平第三期（1-2周）：T波倒置第四期（数周后）：心电图恢复正常急性心包炎的心电图变化与急性心肌梗死类似，但区别在于心包炎的ST段抬高更为弥漫性，呈上凹形，且无互递性改变（即相对应的导联无ST段压低）。此外，心包炎常有PR段压低，而心肌梗死少见此变化。心包积液和心包压塞心包积液的心电图表现取决于积液量和发生速度。小量心包积液可无明显心电图改变。大量心包积液的特征性表现包括：QRS电压低（所有导联QRS波群幅度减低）电交替现象（心跳间QRS波群幅度交替变化）ST-T改变（非特异性）窦性心动过速（代偿性）心包压塞是由于心包积液压迫心腔导致的心脏舒张功能严重受限，是危及生命的紧急情况。其心电图除了有心包积液的表现外，还可出现电轴改变、心律失常（如窦性心动过速、房颤）和ST-T改变。心包压塞需要紧急心包穿刺缓解压力。心肌病的心电图表现扩张型心肌病扩张型心肌病的心电图表现多样，包括左心室肥大（高电压）、左束支阻滞、非特