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肘关节病史和视诊汇报人：XXX2025-X-X

目录1.肘关节病史采集

2.肘关节病史评估

3.肘关节体格检查

4.特殊检查

5.辅助检查结果分析

6.诊断与鉴别诊断

7.治疗建议

8.预后与随访

01肘关节病史采集

患者基本信息姓名性别患者姓名为张三，性别男，年龄45岁，已婚，职业为工程师。年龄职业患者年龄45岁，从事工程师职业，工作性质为久坐办公，有长期使用电脑的历史。居住地史患者居住在南方城市，气候湿润，居住环境较为舒适，无特殊过敏史。

受伤情况受伤时间患者于3个月前不慎摔倒，当时右肘部着地，导致肘关节受伤。受伤原因受伤原因为行走时不慎踏空，患者体重约70公斤，跌落高度约为1.5米。受伤过程受伤瞬间，患者感到剧烈疼痛，随后肘关节出现肿胀，活动受限，无法正常弯曲和伸展。

疼痛性质与部位疼痛性质患者描述疼痛性质为刺痛，伴有灼热感，疼痛程度评分为7分（0-10分）。疼痛部位疼痛主要集中在肘关节外侧，并向前臂远端放射，疼痛区域约10厘米直径。疼痛时间疼痛出现于受伤后即刻，持续至今，夜间疼痛加剧，影响睡眠质量。

活动受限情况活动受限程度肘关节活动受限，伸直角度从正常范围的180度降至150度，屈曲角度从120度降至90度。活动受限时间自受伤以来，患者肘关节活动受限已持续3个月，影响日常生活和工作效率。受限影响受限导致患者无法进行日常家务劳动，如洗衣、做饭等，同时也影响了工作，如使用电脑、驾车等。

02肘关节病史评估

受伤时间与原因受伤时间点患者于2023年2月15日下午4点左右，在户外活动时不幸跌倒，导致肘关节受伤。受伤原因患者在行走过程中，由于地面湿滑且未注意脚下，不慎滑倒，直接用右手肘部着地。受伤环境事发时天气晴朗，地面因雨水未干而湿滑，事发地点为公园步行道，人流量不大。

疼痛加重或缓解的因素加重因素患者在提重物、上楼梯或进行肘关节伸展活动时，疼痛会明显加重，疼痛评分可上升至8分。缓解因素患者通过休息和冰敷，疼痛可以得到一定程度的缓解，疼痛评分可降至5分以下。温度影响在寒冷环境中，患者肘关节疼痛会加剧，而在温暖环境中，疼痛有所减轻。

既往病史家族史患者家族中无类似肘关节疾病史，父母及兄弟姐妹均健康，无关节疾病遗传倾向。手术史患者既往无重大手术史，但曾于5年前进行过左膝关节微创手术，术后恢复良好。过敏史患者对花粉、粉尘等无过敏反应，对常见药物如抗生素、非甾体抗炎药等无过敏史。

03肘关节体格检查

关节形态检查关节肿胀肘关节明显肿胀，触诊时可感觉到局部软组织增厚，肿胀区域直径约5厘米。关节畸形肘关节外观呈轻度畸形，表现为肘后凸起，与正常肘关节相比，外观上存在一定程度的扭曲。关节活动肘关节活动范围受限，特别是在屈曲和伸展方向上，关节活动度较正常减少约20度。

关节活动度检查屈曲活动肘关节屈曲活动度检查显示，患者肘关节最大屈曲角度为90度，较正常范围减少约30度。伸展活动肘关节伸展活动度检查发现，患者肘关节完全伸展受限，实际活动角度为180度，但感觉上存在约10度的僵硬。旋转活动肘关节旋前旋后活动度检查表明，患者旋前旋后活动度均受限，旋前角度约为30度，旋后角度约为20度。

关节稳定性检查侧方稳定性在侧方应力测试中，患者肘关节在受到外力时出现明显向外侧的偏移，稳定性评分3分（0-5分）。前后稳定性进行前后应力测试时，患者肘关节在受到压力时出现轻微向前移动，稳定性评分4分（0-5分）。旋转稳定性在旋转稳定性测试中，患者肘关节在旋转应力下表现良好，稳定性评分5分（0-5分）。

04特殊检查

影像学检查X光片X光片显示肘关节骨折线清晰，骨折类型为横断骨折，骨折线长度约为2厘米。CT扫描CT扫描进一步确认骨折情况，显示骨折无移位，周围软组织肿胀明显，未见明显关节内积液。MRI检查MRI检查显示肘关节周围软组织损伤，包括肌腱和韧带损伤，关节腔内少量积液，无关节内游离体。

关节镜检查镜下观察关节镜下观察到肘关节内侧副韧带部分撕裂，损伤长度约1.5厘米，关节腔内有少量积血。损伤评估根据损伤程度，内侧副韧带损伤被评定为中度损伤，需进行修复手术。手术建议关节镜检查结果支持手术修复方案，建议患者进行内侧副韧带重建手术，以恢复肘关节稳定性。

其他检查血液检查血液检查结果显示C反应蛋白轻度升高，提示存在轻微炎症反应，红细胞沉降率正常。过敏原检测过敏原检测报告显示患者对粉尘、花粉等无过敏反应，排除过敏性疾病导致的肘关节疼痛。生物力学测试生物力学测试显示患者肘关节承受力约为正常人的70%，提示关节力学强度有所下降。

05辅助检查结果分析

影像学检查结果骨折情况X光片显示肘关节骨折，为横断骨折，骨折线长度约2厘米，无移位。关节间隙CT扫描显示关节间隙狭窄，提示可能存在关节软骨损伤，关节间隙宽度较正常减少约30%。软组织损伤MRI检查发现肘关节周