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口腔科病历的规范书写

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.口腔科病历概述

2.患者基本信息

3.口腔检查

4.诊断

5.治疗计划

6.治疗记录

7.注意事项

8.病历归档与保管

01

口腔科病历概述

病历书写规范

规范格式内容详实

病历应遵循统一的格式，包括基本信病历内容应详实记录患者的病情变化、

息、主诉、现病史、检查、诊断、治治疗过程、药物使用等，避免遗漏重

疗、注意事项等，每部分内容需分段要信息。记录应包括检查结果、诊断

书写，标题清晰，格式规范。依据、治疗方案等，确保信息的完整

性。

客观准确

病历书写应客观、准确，避免主观臆

断和模糊描述。使用医学术语时应规

范，确保信息的准确性和可读性。

病历格式要求

标题规范字体字号

病历标题应简洁明了，包含科室名称、病历使用标准宋体，字号为小四号，

患者姓名、就诊日期等基本信息，如行距为1.5倍行距，保证阅读清晰，

“口腔科-张三-2023年4月1日就诊便于存档和查阅。

记录”。

页边距设置

病历纸张页边距设置为上下左右各

2.5厘米，确保内容在页面内合理分

布，避免信息溢出或过于紧凑。

病历内容要求

主诉详尽

主诉部分应详细记录患者的主要症状、持续时间、加重或缓解因

素等，如“左侧牙痛3天，进食时加剧”。

病史完整

现病史需包括发病时间、病因、病情变化、既往病史、家族史等，

全面反映患者的健康状况，如“患者2年前曾因牙龈出血就诊，

诊断为牙周炎”。

检查具体

检查记录应具体描述各项检查结果，包括量化的数据，如“口腔

检查：全口牙列无松动，牙龈红肿明显，牙周袋深度4-5mm”。

02

患者基本信息

姓名、性别、年龄

姓名填写

患者姓名应准确无误，避免使用昵称或绰号，确保身份识别的唯一性。

如：张伟

性别标注

性别一栏需明确标注为男或女，对性别相关疾病的诊断和治疗有重要

参考价值。如：男，45岁

年龄记录

年龄需准确记录，最好使用周岁为单位，便于分析患者的生理和心理

特点。如：女性，28岁，未婚

身份证号、联系方式

号码准确