脑出血后脑水肿的现代研究进展.ppt

6.血肿周围继发缺血

公认的引起缺血性损伤的CBF阈值是15～20ｍｌ/(100ｇ·ｍｉｎ)。有实验发现血肿周围CBF可降至25ｍｌ/(100ｇ·ｍｉｎ),但是持续时间不会超过10ｍｉｎ并在3ｈ内恢复至基线水平[22，23]。。血肿周围ｒCBF下降所累及的范围远远超出出血区,且水肿区域与ｒCBF下降范围基本一致,但ｒCBF的变化与水肿程度在时间上并不同步。第23页，共34页，星期日，2025年，2月5日6.血肿周围继发缺血

ｒCBF在脑出血1ｈ内急剧进行性下降,4ｈ已呈回升趋势,脑出血后局部脑组织缺血在程度和时间上均未达到导致缺血损害的关键水平。而脑水肿在24ｈ内进行性发展,脑水肿高峰晚于ｒCBF下降。Ｗagner等[24]分别在脑出血后1、3、5和8ｈ测定血肿周围水肿带ATP和磷酸肌酸水平,尽管各个时间点血肿周围都可见严重水肿,但ATP水平保持正常，而脑内磷酸肌酸含量在8ｈ内随时间的延长而增加。第24页，共34页，星期日，2025年，2月5日第1页，共34页，星期日，2025年，2月5日脑出血(intracerebralhemorrhage,ICH)的多种严重继发症状,如:脑水肿、颅内压增高、脑疝等与患者预后密切相关,其中脑水肿是ICH后神经元受第二次打击的中心环节,也是ICH后继发性脑损伤的主要标志,通过恶化脑组织的血供和神经细胞内环境紊乱等加重神经细胞损伤。成为ICH致死致残关键因素和病理基础。本文就目前国内外有关脑出血后脑水肿发生的病理学及生物学方面的研究及临床治疗的进展作一综述。第2页，共34页，星期日，2025年，2月5日1流体静力压和血凝块回缩

传统观念认为脑出血超早期(30min-6h)脑水肿是快速出现的血管源性或细胞毒性水肿，但是通过狗自体血注射到脑内30min后制作的脑水肿模型结果发现血肿周围水肿中存在大量的血清成分[1]。提示脑水肿的形成与血肿的血浆成分有关，是血凝块回缩所至。第3页，共34页，星期日，2025年，2月5日1流体静力压和血凝块回缩

Ｗagner等[2]利用猪脑出血模型证实了血凝块回缩理论。他们发现,血液注射后1ｈ血肿周围水肿已经形成，而此时血脑屏障依然完整。血肿与周围组织之间流体静力压的梯度也与血肿周围水肿形成有关[3]。实验证实，脑出血后1-4h内2/3的患者头颅CT显示血肿周围的低密度病灶[4]。血块周围的低密度边缘是血块回缩所致。第4页，共34页，星期日，2025年，2月5日1流体静力压和血凝块回缩

MR显示：超早期T1、T2可显示灶周的水样信号，DWI显示灶周ADC（表面扩散系数）值升高，但电镜未发现血管内皮细胞开放，3h之内Evan’s蓝不能通过BBB而出现在灶周组织[5]，即超早期无血管源性脑水肿的证据.。※波谱分析：发病后60min内或24h均可看到灶周组织（无）典型的乳酸双峰[6]。即超早期亦无细胞毒性脑水肿的证据。第5页，共34页，星期日，2025年，2月5日1流体静力压和血凝块回缩临床微创血肿引流术中发现，当穿刺针位于血肿中心时引流效果差，位于血肿周边时常常可以引流半固态的血液以及较多的淡红色脑脊液样的液体，现已证实这种淡红色脑脊液样的液体相当一部分时是血块回缩释放出的血清成分[7]。第6页，共34页，星期日，2025年，2月5日1流体静力压和血凝块回缩脑出血后30min—6h即有水肿出现,而此时血脑屏障破坏并不明显,拮抗凝血酶的作用并不能抑制此期脑水肿的发生。因此此阶段凝血酶的作用不占主导地位,而流体静力压、血块凝缩可能是脑水肿形成主要原因。以上研究结果提示：流体静力压、血块凝缩是脑出血超早期（30min—6h）灶周水肿主要原因。其水肿是非真正意义上的脑水肿。第7页，共34页，星期日，2025年，2月5日2.凝血级联反应的激活、凝血酶的毒性作用

凝血级联反应的启动在脑出血急性期水肿的形成中起重要作用。研究表明在血肿形成6h时血脑屏障完整性开始破坏，24小时后,同侧大脑半球血脑屏障的渗透性明显增高[8]。实验已证实这种脑出血急性期血脑屏障破坏的主要因素是凝血酶，Hb、“活化”的白细胞也参与了这种病理过程[9]。第8页，共34页，星期日，2025年，2月5日2.凝血级联反应的激活、凝血酶的毒性作用

全血或加有凝血酶原复合物的血浆注入鼠脑基底节可诱发脑水肿，注射5u凝血酶可引起明显的水肿[10]加入凝血酶拮抗剂水蛭素(hirudin)、肝素等可抑制脑水肿的形成。注入未凝血的血浆或血清则未能诱发水肿的形成。第9页，共34页，星期日，2025年，2月5日2.凝血级联反应的激活、凝血酶的毒性作用

高选择性凝血酶抑制剂α-NAPA可使脑出血引