《硬膜外麻醉技术》课件.pptVIP

*************************************硬膜外血肿高危因素凝血功能障碍：先天性凝血障碍、获得性凝血障碍（如肝病、尿毒症）、抗凝或抗血小板治疗。技术因素：多次穿刺尝试、穿刺困难、血管丰富区域穿刺（如颈部或胸部）、导管放置或拔除时操作粗暴。患者因素：高龄、女性、脊柱解剖异常、血管异常（如动静脉畸形）。诊断与处理临床表现：进行性感觉或运动功能障碍、严重背痛、膀胱或肠道功能障碍。症状通常在穿刺后24小时内出现。诊断：MRI是首选检查方法，可明确显示血肿位置、大小及脊髓受压程度。治疗：症状明显者应立即外科减压，最好在症状出现8小时内进行。延迟治疗可能导致永久性神经损伤。神经损伤机制直接损伤：穿刺针或导管直接损伤神经根或脊髓。间接损伤：局麻药神经毒性、添加剂毒性、感染、血肿压迫、缺血等。预防措施清醒患者操作：可及时反馈异常感觉，如剧烈放射痛、电击感。轻柔操作：遇阻力不强行推进，感觉异常立即停止并重新评估。早期识别术后定期评估神经功能，发现异常及时干预。神经症状出现时尽快完成神经系统检查和影像学评估。感染硬膜外脓肿临床表现：局部疼痛、发热、穿刺部位红肿、神经症状（感觉异常、运动障碍、大小便功能障碍）。发病时间通常在操作后2-5天。诊断：MRI是首选影像学检查，可显示脓肿范围和位置。实验室检查显示白细胞计数升高、CRP和ESR升高。治疗：轻度感染可使用抗生素治疗，严重感染或有神经功能受损者需手术引流和减压。预防策略严格无菌操作：包括手消毒、穿无菌手套、戴口罩、大范围皮肤消毒、使用无菌铺巾。操作前检查：评估患者全身和局部感染情况，有明确感染者应避免硬膜外麻醉。导管管理：定期检查穿刺点，保持敷料清洁干燥，避免污染，长期留置应定期更换细菌过滤器，不使用时保持封闭系统。导管相关并发症导管断裂原因：导管撤出时用力过猛，尤其是导管打结或阻力增加时影像检查断裂导管位置定位，评估是否需要外科干预处理方案无症状者可留置观察，有症状者手术取出导管移位也是常见并发症，表现为单侧阻滞、镇痛效果不佳或阻滞平面改变。处理方法包括调整导管位置、更换导管或调整药物配方。预防措施包括：导管放置深度适当（通常3-5cm），固定牢固，避免导管穿过皮肤过长段，减少导管活动。第六部分：特殊情况硬膜外麻醉技术需要根据不同患者群体的特点进行个体化调整。产科患者、儿科患者、老年患者、肥胖患者以及伴有脊柱畸形或接受抗凝治疗的特殊人群，都需要特别的技术考量和处理策略。本部分将详细介绍各类特殊情况下的硬膜外麻醉应用原则。产科硬膜外麻醉适应症分娩镇痛：减轻产痛，使产妇保持清醒状态，能够积极参与分娩过程。剖宫产麻醉：提供充分的手术平面麻醉，避免全麻带来的气道风险和药物对胎儿的影响。注意事项生理变化：妊娠期硬膜外静脉扩张，硬膜外腔容量减小，药物用量减少30-50%。体位选择：宫内压迫可引起腔静脉压迫，应避免仰卧位，首选左侧卧位或坐位。技术调整药物选择：分娩镇痛常用低浓度局麻药（0.0625-0.125%布比卡因或罗哌卡因）加阿片类药物。给药方式：多采用持续输注或间歇注射，或患者自控硬膜外镇痛(PCEA)。儿科硬膜外麻醉解剖特点脊髓终止位置较低：新生儿脊髓终止于L3水平，1岁时约在L1-2水平（成人为L1水平）。硬膜外脂肪组织较少，硬膜囊较大，占据椎管空间较多，使硬膜外腔相对狭小。骨性结构发育不完全，韧带清晰度差，穿刺难度增加，且硬膜外腔阻力变化不明显。剂量调整按体重计算：腰段0.5-1.0ml/kg，胸段0.3-0.5ml/kg，尾段0.5-1.2ml/kg。药物浓度降低：如0.125-0.25%布比卡因或罗哌卡因，避免运动阻滞。小剂量分次给药：减少药物一次性给予量，降低全身毒性和高阻滞风险。儿童对局麻药毒性更敏感，应严格控制总剂量，避免超过安全上限。老年患者硬膜外麻醉生理变化硬膜外脂肪组织减少，使药物扩散加快，作用区域扩大。椎间孔狭窄，神经根出口处药物清除减慢，作用时间延长。脊柱退行性变，椎间隙狭窄，黄韧带钙化，增加穿刺难度。麻醉策略药物剂量减少：通常为成人剂量的50-75%，减少高阻滞和低血压风险。分次给药：每次小剂量，逐步达到目标平面，避免循环波动。选择浓度较低的局麻药，减轻运动阻滞，保留部分运动功能。循环管理术前充分补液，预防低血压。使用血管活性药物阈值降低，积极干预血压下降。密切监测心血管功能，立即纠正血流动力学异常。肥胖患者硬膜外麻醉技术难点体表标志不明显：脂肪组织覆盖使棘突、髂嵴线等解剖标志难以触及，增加定位难度。穿刺距离增加：皮肤至硬