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2021年1-6月

护理不良事件分析

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全球关注病人平安

1999年美国国家医学研究所(InstituteofMedicine,IOM)出版的「ToErrisHuman」中指出：

美国每年死于医疗疏失的人数约44,000~98,000人左右，每年国家花费170~290亿美元。

IOM研究报告指出，死于医疗疏失的人数居当年十大死因第八位〔高于乳癌、交通事故、AIDS死亡人数〕，健康照护的危险性比攀岩、跳伞、搭乘飞机等还高出许多。;美国调查报告

在医院发生的医疗过失、事故发生率统计中

医师38%

药师11%

护士38%

但其他人发生的过失、事故中

与护士有关2%;;我国文献显示

护理不良事件发生率2.9～16.6％

用药错误14.9～28.2%

跌倒坠床20%

皮肤压伤2.5～11.6％

非方案性拔管

1.胸腔引流管拔脱率3.8%

2.气管插管拔脱率3～22.5%;每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件

20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件

每年几千万患者残疾甚至死亡

每年医疗费用增涨高达几百亿美金

国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中30~50%可以通过系统的介入加以防止;大陆地区医疗平安现状

1、市场化倾向导致公益性弱化，补偿缺乏，过度医疗。

2、医护人员新成分增加或更新过快，而继续教育滞后。

3、防范意识不强，风险隐患不断。

4、尚未建立起完善的风险报告监测评价体系等因素，直接影响着患者的平安。

5、医疗风险事件的增加，使患者就医时缺乏平安和对医务人员及医院的信任感，是导致医患关系紧张的原因之一。据不完全统计，我国每年因药物过敏不良反响而住院治疗在500万人次，约19，2万人因此死亡，构成严重不良反响者占13％

6、误诊误治事件数量知多少？;医院感染

问题;护理平安管理;经典管理〔品管〕理论综述与解读;;创立更加平安的医疗卫生保健系统;事故的发生是量的积累的结果；

再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。

;海恩法那么的警示：;一套科学完整的规章制度

护士遵章守纪的自觉性及良好的工作习惯

人人自觉关注平安的工作气氛;护理不良事件案例分析;护理不良事件案例分析;护理不良事件案例分析;护理不良事件案???分析;护理不良事件案例分析;护理不良事件案例分析;

美国三大严重医疗事故

〔1994----1995〕;;平安是每个员工的职责

积极对待、持久重视患者平安

不良事件的公开交流

从不良事件中吸取教训

领导对于建立和维持患者平安文化的重视