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2025年病程记录

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病程概述

2.症状与体征

3.辅助检查

4.治疗措施

5.病情变化

6.出院情况

7.预后评估

8.讨论与建议

01

病程概述

患者基本信息

姓名年龄职业住址主诉病史

患者姓名：张三，年龄45岁，性职业：工程师，居住地址：济南主诉：反复咳嗽、咳痰3年，加重

别：男，籍贯：山东省济南市。市历下区某小区。1个月。患者3年前开始出现咳嗽、

咳痰症状，曾就诊于当地医院，

诊断为慢性支气管炎，给予治疗

症状有所缓解，但近期症状加重。

入院诊断

主要诊断并发症既往病史

患者入院时主要诊断为慢性阻塞患者同时存在呼吸衰竭（PaO2患者既往有高血压病史10年，长

性肺疾病（COPD）急性加重期，55mmHg，PaCO245mmHg），期吸烟史（每天20支，持续30

根据病史、症状、体征及辅助检以及慢性肺源性心脏病（心功能年）。近期有呼吸道感染史，体

查结果综合判断。III级）。温最高可达38.5℃，伴有畏寒、

发热等症状。

治疗经过

药物治疗氧疗支持

患者接受抗生素治疗，如头孢曲松钠患者因呼吸衰竭接受氧疗，氧流量设

2g静脉滴注，每日两次；同时给予止置为4L/min，以维持血氧饱和度在

咳化痰药物，如氨溴索30mg静脉推95%以上，改善组织氧合状态。

注，每日两次，以改善呼吸道症状。

心电监护

患者持续心电监护，监测心率、血压

及血氧饱和度，确保生命体征稳定。

同时进行必要的生命体征记录，包括

每小时监测一次，确保治疗及时调整。

02

症状与体征

主要症状

咳嗽咳痰气促呼吸困难

患者主要症状为咳嗽、咳痰，痰量较患者活动后出现明显气促，休息时呼

多，呈白色泡沫状，每日痰量约100-吸困难有所