2025年中小学秋季开学学生健康申报表.docxVIP

2025年中小学秋季开学学生健康申报表

个人基本信息

-姓名：[学生姓名]

-性别：[男/女]

-年龄：[X]岁

-身份证号：[具体身份证号码]

-学校：[学校全称]

-年级：[X]年级

-班级：[X]班

-学号：[具体学号]

-家庭住址：[详细家庭住址]

-家长姓名：[父亲姓名/母亲姓名]

-家长联系电话：[手机号码]

假期健康状况回顾

假期出行情况

1.在[具体假期时间段，如2025年7月1日-8月31日]假期内，是否有出省旅行情况？

-是（请详细填写出行省份、城市、出行时间及返回时间）：

-出行省份：[省份名称1]

-出行城市：[城市名称1]

-出行时间：[具体日期，如2025年7月5日]

-返回时间：[具体日期，如2025年7月15日]

-出行省份：[省份名称2]

-出行城市：[城市名称2]

-出行时间：[具体日期，如2025年8月10日]

-返回时间：[具体日期，如2025年8月20日]

-否

2.在假期内，是否前往过人员密集场所（如商场、剧院、车站等）？

-是（请填写前往次数及大致时间）：共前往[X]次，分别在[具体日期，如2025年7月10日、2025年8月5日等]

-否

健康症状记录

1.在假期内，是否出现过发热（体温≥37.3℃）症状？

-是（请填写发热起始时间、结束时间、最高体温及是否就医治疗）：

-发热起始时间：[具体日期，如2025年7月20日]

-结束时间：[具体日期，如2025年7月22日]

-最高体温：[X]℃

-是否就医治疗：是（请填写就医医院名称、诊断结果及治疗情况）

-就医医院名称：[医院全称]

-诊断结果：[具体诊断结果，如感冒发热等]

-治疗情况：遵医嘱服用[具体药物名称]进行治疗，按时服药后症状缓解。

-否（请说明采取的缓解措施）：自行采取物理降温措施，如用湿毛巾擦拭额头、腋窝等部位，多喝温开水。

-否

2.是否出现过咳嗽、咳痰、咽痛、乏力、肌肉酸痛、嗅觉味觉减退或丧失、鼻塞、流涕、腹泻等症状？

-是（请详细填写出现的症状、起始时间、结束时间及是否就医治疗）：

-出现的症状：咳嗽、咽痛

-起始时间：[具体日期，如2025年8月12日]

-结束时间：[具体日期，如2025年8月15日]

-是否就医治疗：是（请填写就医医院名称、诊断结果及治疗情况）

-就医医院名称：[医院全称]

-诊断结果：上呼吸道感染

-治疗情况：医生开具了[具体药物名称]，服用后症状逐渐消失。

-否（请说明采取的缓解措施）：多喝水，多休息，食用梨等润肺食物缓解咳嗽症状，用淡盐水漱口缓解咽痛。

-否

接触史情况

1.在假期内，是否接触过确诊或疑似传染病患者？

-是（请填写接触患者的姓名、与患者的关系、接触时间及接触方式）：

-患者姓名：[姓名]

-与患者的关系：[如同学、亲戚等]

-接触时间：[具体日期，如2025年7月25日]

-接触方式：[如近距离交谈、共同用餐等]

-目前该患者的健康状况：[康复/仍在治疗等]

-否

2.是否接触过从疫情高风险地区归来的人员？

-是（请填写接触人员的姓名、与接触人员的关系、接触时间及接触方式）：

-接触人员姓名：[姓名]

-与接触人员的关系：[如邻居等]

-接触时间：[具体日期，如2025年8月23日]

-接触方式：[如在小区内相遇交谈等]

-该接触人员返回后是否进行了健康监测及结果：是，健康监测14天，期间体温正常，无不适症状。

-否

开学前一周健康状况

体温监测记录

|日期|上午体温（℃）|下午体温（℃）|

|----|----|----|

|2025年8月25日|[具体体温