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2025年秋季开学前师生员工健康申报表(范本)

尊敬的学校相关部门：

为切实做好2025年秋季开学工作，保障广大师生员工的生命安全和身体健康，维护学校正常的教育教学秩序，根据国家及地方相关部门的要求和学校的统一部署，我（们）认真如实填报本健康申报表。

一、个人基本信息

1.姓名：[具体姓名]

2.性别：[男/女]

3.出生日期：[具体日期]

4.身份证件类型：[身份证/护照等]

5.身份证件号码：[具体号码]

6.联系电话：[手机号码]

7.电子邮箱：[邮箱地址]

8.所在单位：[学校名称-具体院系/部门]

9.职务/年级：[教师填写职务，学生填写年级]

10.班级/教研室：[学生填写班级，教师填写教研室]

二、假期行程信息

1.假期起止时间：从[起始日期]至[结束日期]

2.是否离开居住地

-[是/否]，若选择“是”，请详细填写行程信息：

-出发地：[具体地点]

-目的地：[具体地点]

-出行时间：[出发日期-到达日期]

-出行方式：[飞机/火车/汽车/自驾等]，若为公共交通，请提供乘坐的具体车次/航班号等信息：[具体车次/航班号]

-在目的地的居住地址：[详细地址]

-在目的地期间是否前往过人员密集场所（如商场、超市、剧院等）：[是/否]，若为“是”，请说明前往次数及大致时间：[具体次数及时间]

3.是否有中高风险地区旅居史

-[是/否]，若选择“是”，请详细说明：

-中高风险地区名称：[具体地区名称]

-前往时间：[具体日期]

-离开时间：[具体日期]

-在该地区的活动轨迹：[详细描述在中高风险地区的活动地点和时间，如某商场（[具体时间段]）、某餐厅（[具体时间段]）等]

4.是否与中高风险地区返回人员有接触

-[是/否]，若选择“是”，请提供以下信息：

-接触人员姓名：[具体姓名]

-接触人员联系电话：[手机号码]

-接触时间：[具体日期和大致时间段]

-接触地点：[具体地点]

-接触方式：[近距离交谈/共同就餐/同乘交通工具等]

三、健康状况信息

1.开学前14天内健康状况

-是否有发热（体温≥37.3℃）、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等症状：[是/否]

-若选择“是”，请详细描述症状出现时间、持续时间及症状表现：

-症状出现时间：[具体日期]

-持续时间：[X天]

-症状表现：[如发热最高体温达到[具体度数]，伴有咳嗽，咳嗽程度为[轻微/中度/剧烈]，是否有咳痰，痰液颜色及性状等详细描述]

-是否就医：[是/否]，若就医，请提供就诊医院名称、诊断结果及治疗情况：

-就诊医院名称：[具体医院名称]

-诊断结果：[如感冒、流感、新冠病毒感染等]

-治疗情况：[是否住院治疗，若住院，住院时间；是否服用药物，药物名称及服用剂量、疗程等]

2.是否感染过传染病

-[是/否]，若选择“是”，请说明传染病名称、患病时间、治疗情况及目前康复状况：

-传染病名称：[如新冠肺炎、肺结核、乙肝等]

-患病时间：[具体日期]

-治疗情况：[包括就诊医院、治疗方式（如药物治疗、手术治疗等）、治疗周期等]

-目前康复状况：[是否已治愈，是否仍有后遗症等]

3.是否有基础疾病

-[是/否]，若选择“是”，请详细说明基础疾病名称、患病时间、目前治疗情况及病情控制情况：

-基础疾病名称：[如高血压、糖尿病、心脏病等]

-患病时间：[具体日期]

-目前治疗情况：[服用的药物名称、服用剂量及频率等]

-病情控制情况：[病情是否稳定，是否有定期复查，复查结果如何等]

4.是否接种过相关疫苗

-新冠疫苗：

-是否接种：[是/否]，若接种，请提供接种剂次、接种时间及接种地点：

-接种剂次：[第1剂/第2剂/加强针等]

-接种时间：[具体日期]

-接种地点：[具体接种点名称]

-流感疫苗：

-是否接种：[是/否]，若接种，请提供接