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申请编号
xxxx学技术奖
候选人提名表
提名奖项名称
被提名人姓名
被提名人工作单位
提名单位
填表说明
1.封面右上角“编号”请填写申报系统生成的申请号。
2.被提名人工作单位指某大学、某法人单位或某超大型企业集团（如世界500强）的二级单位，如“xx大学”；“xx股份有限公司”、“xxxx”。
3.提名单位指学会单位会员、各专业委员会、各省级化工学会。
4.毕业院校：最高学历的毕业院校。
5.学历：国内外承认的最高学历。
6.学位：在国内外获得的最高学位。
7.照片：请使用尺寸不超过3.8cmX2.8cm的正面免冠数码电子照片。
8.社会兼职：只填写省级以上人大代表、政协委员、中共党代会代表职务；全国、省级学会、协会职务。
9.获得重要奖励情况：只填写省部级及其以上的奖励或荣誉称号（须另附证书复印件）。
10.获重大人才培养奖励、基金资助项目情况：只填写百千万人才工程、千人计划、国家杰出青年科学基金、长江学者奖励计划等（须另附奖励证明复印件）。
11.工作单位意见：是指被提名人所在工作单位（见填表说明第2条）对被提名人相关材料和信息审核的意见。
12.提名单位意见：提名单位（见填表说明第3条）的意见。
13.提名奖项名称一栏中只可填写三个奖项中的一个，提名表递交后不可更改或调剂。
一、个人信息
姓名
性别
出生年月
3.8X2.8
数码照片
党派
民族
籍贯（省/市、县）
毕业院校
毕业年月
学历
学位
所学专业
研究领域
工作单位
职称
职务
单位电话
移动电话
电子邮箱
会员登记号
通讯地址
邮政编码
社会兼职
二、学习、工作经历
何年何月至何年何月
学习、工作单位
学历/学位
职务/职称
/
/
/
/
/
/
/
三、获得重要奖励情况（只填写省部级以上及国家奖励办批准设立的自然科学奖、技术发明奖、科学技术进步奖等奖励或省部级以上荣誉称号，且不超过8项）
序号
获奖时间
设奖部门
奖励或荣誉称号名称
奖励等级及排名
1
2
3
4
5
6
7
8
四、获重大人才培养奖励、基金资助项目情况（只填写百千万人才工程、千人计划、国家杰出青年科学基金、长江学者奖励计划等，且不超过5项）
序号
年度
设立部门
项目名称
1
2
3
4
5
五、发表论文、专著、被他人引用情况（整体情况，2-5篇有代表性论文题目、发表期刊名称、著者）
六、申请（授权）专利情况（整体申请、授权、转化情况，2-5项已授权有代表性专利名称、专利号、授权日、发明人）
七、主要业绩和科研成就（根据评选条件填写，限1500字）
个人声明
本人接受提名，同意被授予奖项，承诺推荐材料中所有信息真实可靠，若有失实或造假行为，本人愿承担一切责任。
被提名人签名：
年月日
工作
单位意见
本单位对《提名书》和附件材料的真实性、涉密情况以及被提名人的政治表现、廉洁自律、道德品行等方面情况进行了认真审核把关，意见如下：
负责人（签字）：单位盖章：
年月日
联系人姓名
职务
电话
邮箱
提名单位
意见
负责人（签字）：单位盖章：
年月日
联系人姓名
职务
电话
邮箱
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