劳动与社会保障法课件：医疗保险.pptx

2025/4/81医疗保险我国医疗保险制度的变迁医疗保险的基本关系城镇职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险（新农合、居医保、大病医保）医保关系转续

2025/4/82一、我国医疗保险制度的变迁（一）计划经济时期的医疗保险制度（1949-1980）1951年，企业劳保医疗制度建立，并实行于整个计划经济时期1952年，机关事业单位公费医疗制度建立，并一直持续至今1965年，农村合作医疗制度建立，一直持续到家庭联产承包（二）我国医疗保险制度的改革探索（1980-2009）1980年代，改革公费、劳保医疗，重点控制费用1992年，深圳率先试点，拉开医保改革序幕1993年，党的十四届三中全会明确提出建立“统账结合”的医保新模式1994年，两江试点，探索“统账结合”的医保模式1997年，中共中央、国务院发布《关于卫生改革与发展的决定》（老医改），首次明确提出“三改并举”的医改之路1998年12月，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，确立了“统账结合”医保新模式。2002年10月，中共中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，启动“新农合”。2007年10月，国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，启动城镇居民医保。2009年4月，中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》（新医改），确定了“政府主导、市场为辅”的新医改思路，明确了三项医疗保险制度。

2025/4/83（三）全民医保框架的确定与完善（2010-）1.《社会保险法》确定的全民医保框架2.城乡居民基本医保制度的完善2012年8月，国家发改委、人社部等六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》2013年11月：《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，要求“整合城乡居民基本医疗保险制度”。2014年，山东省实行城乡居民基本医疗保险一体化，此前全国已有6个省级地区实行

2025/4/844二、医疗保险的基本关系

2025/4/855三、城镇职工基本医疗保险（一）筹资模式

2025/4/866（二）待遇支付与费用结算

2025/4/877案例分析案例1（通道式）：假设某地社会平均工资为2000元/月，某甲做心脏搭桥手术并进行术后疾病治疗，最后在规定目录内的总额费用为15万元，目录以外费用3.5万元，总共18.5万元。请分析这些费用哪些可以从统筹账户中报销，哪些要自理？案例2：某地区实行“板块式”医疗保险模式，规定每年每个职工，第一次住院统筹基金起付标准为800元，第二次住院起付标准为500元，每年最高报销限额为20000元。假定某职工个人账户有500元余额。在2005年该职工看了一次门诊花300元。住了两次院，第一次花20000元，其中有2000元费用在规定目录外；第二次花5000元，其中500元费用在规定目录外。如果你是其单位负责社会保险的工作职员，请结合目前我国的医保政策为该职工分析这些费用应当如何分担？

2025/4/888（三）医保待遇的结算条件1.一般的要求参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准按照国家规定从基本医疗保险基金中支付2.急救的例外参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议医疗机构就医；因抢救必须使用的药品可以适当放宽范围。（人社部实施《社会保险法》若干规定第8条）

2025/4/899（四）退休后的医保缴费问题《社会保险法》第27条：参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。社会保险法第27条规定的退休人员享受基本医疗保险待遇的缴费年限按照各地规定执行。参加职工基本医疗保险的个人，基本医疗保险关系转移接续时，基本医疗保险缴费年限累计计算。（人社部实施《社会保险法》若干规定第14条）

2025/4/81010（五）先行支付制度医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。（六）医保基金不支付的费用下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（1）应当从工伤保险基金中支付的；（2）应当由第三人负担的；（3）应当由公共卫生负担的；（4）在境外就医的

2025/4/811四、城乡居民基本医疗保险（一）城镇居民医保与新农合比较

2025/4/812（二）城乡居民大病保险制度（2012年）1.筹资机制筹资标准：各统筹区科学合理确定大病保险的筹资标准资金来源：从城镇居民医保基金、新农合基金中划一定比例或额度作为资金2.保障机制保障对象：城镇居民医保、新农合