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护理电子病历基本

规范

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•护理电子病历概述

•护理电子病历的基本要求

•护理电子病历的录入与管理

•护理电子病历的安全与隐私保护

•护理电子病历的质量监控与改进

•护理电子病历的应用场景与前景展望

PART01

护理电子病历概述

定义与特点

定义

护理电子病历是记录患者护理过程中产生的信息，包括护理评估、护理

计划、护理措施、护理效果及患者健康状况等信息的电子文档。

特点

具有实时性、客观性、完整性、可追溯性、可修改性、可共享性等特点，

能够提高护理工作效率和护理质量。

护理电子病历的重要性

提供法律依据

护理电子病历是医疗过程的重要记录，具有法律效力，能够保护患者

和医护人员的合法权益。

提高护理质量

护理电子病历可以规范护理行为，提高护理水平，减少医疗差错和事

故。

促进医学研究与教育

护理电子病历为医学研究和教育提供了丰富的数据资源，有助于推动

医学事业的发展。

护理电子病历的发展历程

初期阶段发展阶段成熟阶段

护理电子病历系统开始出现，但功护理电子病历系统逐渐完善，实现护理电子病历系统实现了全面结构

能简单，主要以录入和存储为主，了信息的共享和交换，但仍然存在化，信息更加准确、完整，能够满

未能实现信息的共享和交换。信息孤岛和信息不一致等问题。足临床、科研、教学等多方面的需

求。

PART02

护理电子病历的基本要求

病历内容要求

准确性完整性

护理电子病历应准确记录患者的病情、病历内容应涵盖患者的基本信息、病情

护理措施和护理效果，确保数据的真实记录、护理记录、医嘱执行记录等，以

性和可靠性。全面反映患者的护理过程。

规范性安全性

护理电子病历应按照规定的格式和内容病历数据应得到妥善保护，防止未经授

要求进行书写，确保信息的规范性和可权的访问和篡改，确保患者隐私安全。

读性。

病历格式与排版要求