医疗费用赔偿协议书范例.docx

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME

甲方：XXX

乙方：XXX

20XX

COUNTRACTCOVER

专业合同封面

RESUME

PERSONAL

医疗费用赔偿协议书范例

甲方（赔偿方）：

甲方名称：______

甲方地址：______

甲方联系方式：______

法定代表人（如有）：______

乙方（受害方）：

乙方名称：______

乙方地址：______

乙方联系方式：______

法定代表人（如有）：______

一、医疗费用赔偿描述

1.赔偿项目与标准

项目1：名称为______，标准为______（详细说明如费用范围、支付方式等）。

项目2（如有）：名称为______，标准为______。

赔偿项目应符合国家相关法律法规以及乙方实际医疗需求。

2.赔偿质量要求

甲方提供的赔偿应具备合法有效证明文件，如医疗费用发票、诊断证明等。

赔偿的质量应满足乙方实际医疗需求，包括但不限于治疗效果、服务质量等方面的要求。

甲方保证所提供赔偿在正常使用条件下，自交付之日起______年内（具体时长）不出现因赔偿质量问题导致的医疗效果下降或不良后果。

二、赔偿金额与支付

1.赔偿金额

乙方预计需要赔偿的金额如下：

项目1：金额为______元。

项目2（如有）：金额为______元。

实际赔偿金额以双方最终书面确认为准，但确认应在医疗事件发生后______天（具体时长）内完成。

2.支付方式与时间

赔偿金额将以______方式支付，具体支付时间如下：

项目1：预计支付时间为______。

项目2（如有）：预计支付时间为______。

三、赔偿交付时间与地点

1.交付时间

甲方应在合同签订后的______个工作日内（具体时长）将赔偿款项交付至乙方指定账户。

2.交付地点

乙方指定账户信息如下：

账户名称：______

账户号码：______

开户行：______

四、协议终止与争议解决

1.协议终止

（1）乙方已收到全部赔偿款项；

（2）双方协商一致终止本协议；

（3）法律法规规定的其他终止情形。

2.争议解决

双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

五、双方权利与义务

1.甲方权利与义务

权利：

有权对乙方提供的医疗费用进行审核和确认，如发现费用不符合要求，有权拒绝支付或要求乙方重新提供相关证明。

有权根据乙方实际医疗情况调整赔偿金额，但应按照本协议约定的程序通知乙方。

义务：

在协议规定的时间内支付符合要求的医疗费用，并按照协议约定提供必要的医疗支持。

为乙方提供必要的医疗信息，如病历资料、医疗费用清单等。

2.乙方权利与义务

权利：

在按照协议要求提供医疗费用单据后，有权要求甲方按照约定支付费用。

如因甲方原因导致费用支付延迟或其他损失，有权要求甲方承担相应责任。

义务：

按照协议约定的时间、地点、金额和质量提供医疗费用单据。

对甲方提供的与医疗费用相关的个人信息必威体育官网网址，不得泄露给第三方。

六、费用审核与确认

1.审核方式

甲方在收到乙方提供的医疗费用单据后的______个工作日内（具体时长）进行审核，可以采用抽查或全面审核的方式。

2.确认标准

费用确认标准以本协议约定的医疗费用范围、支付方式以及国家相关法律法规为准。

如审核不合格，甲方应在审核后______个工作日内（具体时长）通知乙方，乙方应在接到通知后的______个工作日内（具体时长）提供补充材料或采取补救措施。

七、支付方式与期限

1.预付款

协议签订后的______个工作日内（具体时长），乙方支付给甲方协议总价的______%作为预付款，即______元（大写：______）。

2.进度款（如有）

根据乙方实际医疗情况，在甲方按照协议要求支付一定比例的费用后，乙方支付相应比例的进度款。具体支付比例和时间由双方另行书面约定。

3.尾款

在乙方完成所有医疗费用支付且经甲方确认合格后的______个工作日内（具体时长），乙方支付协议总价的尾款，即协议总价的______%，金额为______元（大写：______）。

八、违约责任

1.甲方违约责任

若甲方未按照协议约定支付医疗费用，每逾期一天，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。

如甲方无故拒绝支付符合要求的医疗费用，应承担因此给乙方造成的损失，包括但不限于误工费、交通费等。

2.乙方违约责任

若乙方未按照协议约定的时间、地点、金额或质量提供医疗费用单据，每逾期一天，应按照协议总价的______%向甲方支付违约金；逾期超过