2025师生开学健康申报表健康记录表().docxVIP

2025师生开学健康申报表健康记录表()

基本信息

学生部分

姓名：[学生姓名]

性别：[填写“男”或“女”]

年龄：[X岁]

班级：[具体年级和班级]

学号：[学生学号]

联系电话：[学生本人或家长联系电话]

家庭住址：[详细家庭住址]

教师部分

姓名：[教师姓名]

性别：[填写“男”或“女”]

年龄：[X岁]

学科：[所授学科]

教师编号：[教师编号]

联系电话：[教师本人联系电话]

家庭住址：[详细家庭住址]

健康申报内容

假期健康状况

1.体温情况

从[假期开始日期]至[假期结束日期]，每天进行体温测量并记录。若体温出现异常（腋下体温≥37.3℃），需详细记录异常体温出现的日期、最高体温数值以及持续天数。

|日期|体温（℃）|异常情况说明（如有）|

|----|----|----|

|[具体日期1]|[体温数值1]|[异常情况说明1]|

|[具体日期2]|[体温数值2]|[异常情况说明2]|

|...|...|...|

|[具体日期N]|[体温数值N]|[异常情况说明N]|

例如，在[具体日期]，学生/教师体温达到37.5℃，持续了1天，当天伴有轻微头痛症状，自行服用退烧药后体温恢复正常。

2.症状表现

记录假期内是否出现咳嗽、乏力、咽痛、流涕、腹泻、嗅觉味觉减退或丧失等症状。若有症状出现，需记录症状出现的日期、症状表现、严重程度（轻度、中度、重度）以及持续天数。

|症状|出现日期|症状表现|严重程度|持续天数|治疗情况|

|----|----|----|----|----|----|

|咳嗽|[具体日期1]|[干咳或伴有咳痰等具体表现]|[轻度、中度、重度]|[X天]|[是否就医、服用药物名称等]|

|乏力|[具体日期2]|[身体疲倦、活动耐力下降等具体表现]|[轻度、中度、重度]|[X天]|[是否就医、服用药物名称等]|

|...|...|...|...|...|...|

比如，学生在[具体日期]出现咳嗽症状，表现为干咳，无痰，严重程度为轻度，持续了3天，自行服用止咳糖浆后症状缓解。

3.就医情况

若在假期内有就医经历，需详细记录就医日期、医院名称、诊断结果、治疗方案以及是否住院治疗。

|就医日期|医院名称|诊断结果|治疗方案|是否住院治疗|

|----|----|----|----|----|

|[具体日期1]|[医院全称1]|[具体疾病名称]|[药物治疗、手术治疗等具体方案]|[是或否]|

|[具体日期2]|[医院全称2]|[具体疾病名称]|[药物治疗、手术治疗等具体方案]|[是或否]|

例如，教师在[具体日期]因发热前往[医院名称]就诊，诊断结果为上呼吸道感染，治疗方案为口服抗生素和退烧药，未住院治疗。

接触史情况

1.密切接触人员情况

记录假期内密切接触人员（共同居住人员、经常接触的亲戚朋友等）的健康状况。若密切接触人员中有确诊病例、疑似病例或无症状感染者，需详细记录接触人员姓名、与本人关系、确诊/疑似/无症状感染日期、接触时间和地点。

|接触人员姓名|与本人关系|健康状况（确诊、疑似、无症状感染）|确诊/疑似/无症状感染日期|接触时间|接触地点|

|----|----|----|----|----|----|

|[姓名1]|[关系1]|[健康状况描述1]|[具体日期1]|[具体时间1]|[具体地点1]|

|[姓名2]|[关系2]|[健康状况描述2]|[具体日期2]|[具体时间2]|[具体地点2]|

比如，学生的表弟[姓名]在[具体日期]被确诊为新冠病毒感染，学生在[接触时间]于表弟家中与其有密切接触。

2.外出情况

记录假期内的外出情况，包括外出时间、目的地、出行方式以及在目的地的活动情况。若前往中高风险地区，需详细记录前往日期、离开日期、中高风险地区名称以及在当地的活动轨迹。

|外出时间|目的地|出行方式|在目的地活动情况|是否前往中高风险地区|中高风险地区详情（如有）|

|----|----|----|----|----|----|

|[具体日期1-具体日期2]|[城市名称1]|[飞机、火车、汽车等]|[旅游、探亲等具体活动]|[是或否]|[前往日期、离开日期、地区名称、活动轨迹]|

|[具体日期3-具体日期4]|[城市名称2]|[飞机、火车、汽车等]|[旅游、探亲等具体活动]|[是或否]|[前往日期、离开日期、地区名称、活动轨迹]|

例如，教师在[具体日期]至[具体日期]前往[城市名称]旅游，乘坐飞机出行，在当地游览了多个景点。期间该城市某区域被划定为中风险地区，教师于[前往日